533
Pediatrician Gregory Sheyanov: How to recognize a child's medical emergency
A pediatrician highest category, PhD Gregory Sheyanov worked for many years in the emergency department of the Children's City Clinical Hospital № 9 named GN Speransky.
He talks about the symptoms of urgent conditions in children: what to look out for? When things get really dangerous? How to ease the child's condition before the arrival of medical professionals?
I must say that especially impressionable mothers it is better not to read this interview. Because it it goes on quite a rare condition, which personally, your child will almost certainly never will.
Dehydration: the effectiveness of watering
- In any article on any "Mamsko" Internet forum wrote, "be sure to follow, not whether the child is dehydrated." And how do you know whether the child is severely dehydrated?
- Among the other well-known signs of dehydration, you need to pay attention to the child's growing lethargy; lethargy already makes us think about the hospitalization. Sinister symptom: a child all day and lies dormant, my mother feel sorry for him to wake up and drink. A lethargy and drowsiness can be caused by just dehydration. And if my mother did not dare disturb the peace of the child, he may soon need a dropper, inpatient treatment.
The second sign of a more objective - the child urinates little and rarely. If the last urination has been more than 12 hours - it is an occasion to see a doctor
. When dehydration is important to effectively desoldering child. I emphasize, not just desoldering and - effectively! Even with moderate dehydration can avoid a trip to the hospital, if everything is done correctly.
- How to make a child - especially small - drink
? - Forcing is not necessary. We need to persuade to drink fractional, small portions. For this portion of the baby - one teaspoon of 5 ml for an adult child - a tablespoon in 15 ml. Standard scheme watering baby - spoon of water or saline solution every five minutes
. Even if the child does not want to drink, you can always drop into his mouth drops from a pipette or syringe. If the standard scheme did not work, the child does not drink, it is necessary to take a dropper and drip on the language in the corner of the mouth drop by drop, without interruption.
In some situations, the baby just flatly refuses to drink - it can be, for example, when soledefitsitnom dehydration. The persistent refusal to drink - is as uncontrollable vomiting, an indicator of inefficiency watering. And if desoldering inefficient - need dropper
. Children usually are three types of dehydration:
- Isotonic - loss of water and salts of the same;
- Water-scarce - is dominated by loss of water;
- Soledefitsitnoe - dominated by salt loss
. It is important to drink with a spoon or syringe, do not give to drink from the cup, even the nipples. Two or three big sip from a glass can trigger vomiting, when the stomach is irritated - which would nullify all the efforts to watering. No need to give a liquid for more than one spoon at a time, even if the child asks for a drink. But the interval between fluid intake should not be more than 5-7 minutes - around the clock, in addition to bedtime
. - Dehydration is always associated with gastrointestinal problems
? - No. Dehydration may be due to any loss of fluid. State, accompanied by uncontrollable vomiting, cause dehydration - and it happens that this problem is much more serious than gastroenterology. For example, diabetic ketoacidosis (a condition that precedes diabetic coma), or acute intestinal obstruction. Pyloric stenosis, or congenital adrenal hyperplasia in the newborn, neurological diseases - from vomiting can have many causes. But even if there is no abnormal fluid loss, and just a child for a long time a little drink - it can dehydrate
. Dehydration can be caused by prolonged elevation of body temperature without an adequate increase in fluid intake. When fever more fluid is lost to evaporation through breathing, through the skin - so you need to drink more. Dehydration, of course, will not come as fast as with persistent vomiting or diarrhea - but it can be quite serious if the child's long-term nedopaivat
. - And what he says vomiting bile
? - The textbooks write that it is a sign of intestinal obstruction. But in practice ... With any disease, if it is accompanied by a strong and prolonged vomiting, eventually appear admixture of bile in the vomit. When nutritional diseases - often. Now subversive thing to say, for which I probably kicked colleagues stumbles - even if pyloric stenosis is vomiting bile. I saw it myself. According to the canons of this can not be - but it happens. So vomiting bile - a sign that says more about the severity of the disease, than his reason
. Food poisoning - a disease, the cause of which was getting to eat not only the pathogenic bacteria but also a large amount of toxic (poisonous) substances generated by these bacteria
. Pyloric stenosis - congenital narrowing of the output of the stomach (pylorus), constitute an obstacle to the passage of food from the stomach into the intestine. Usually seen on the 2-4 week of the child's life.
Another sign which should not attach much importance - brings relief to vomiting, or does not work. In textbooks they write that if vomiting brings relief, it is some kind of gastrointestinal disease, if it does not bring relief - it or neuroscience, or the manifestation of intoxication, or other problem that is not related to the stomach. But in practice, this symptom is useless to navigate because of strong poisoning and vomiting may not bring relief, and some neurological diseases vomiting just might bring relief.
With concussion, hydrocephalus, with a brain tumor - vomiting occurs due to increased intracranial pressure. And even treat intracranial pressure diuretics that dehydrate the body just a little bit. And vomiting is obtained the same effect: a little bit, but it can become easier. Because the body is a little dehydrated, and in the brain, roughly speaking, become less liquid.
Fever without ARI: meningitis, osteomyelitis
? - Temperature without accompanying symptoms is always frightening. We know what to do if you have a cough, runny nose or sore throat, fever and when out of the blue ...
- The most common causes of temperature increase without catarrhal symptoms - urinary tract infections, or some viral infections (enterovirus, herpesvirus, called roseola). Influenza usually begins with a fever, and only on the second or third day there is cough and scanty catarrhal phenomena.
And many young children in the early hours of the disease start about the same, with the rise in temperature and general malaise. More specific symptoms often appear later in the second or third day. Unfortunately, this fully applies to the rather unpleasant things such as meningitis or appendicitis. Or, for example, osteomyelitis newborn - you can not immediately notice that the child is hanging leg or pen that in the stalk or stick notes sharp pain when moving. Therefore it is very important re-examination of the child physician.
Roseola - an infection, the most common in children under the age of two years. At the beginning of the disease is usually manifested by fever with no other symptoms. After several days of persistent fever rash appears first on the face, chest and abdomen, and then throughout the body. Specifically roseola do not treat only the symptoms.
Osteomyelitis - process of pyo-necrotic bone but also in the surrounding soft tissues. Acute hematogenous osteomyelitis most often affects children under one year. Due to the toxicity in a patient with fever, appear localized pain and limb becomes a forced situation. When osteomyelitis practiced compulsory hospitalization and massive antibiotic therapy.
Meningitis - inflammation of the membranes of the brain and spinal cord. Meningitis is diagnosed by means of a lumbar puncture (lumbar puncture). Treat it with antibiotics, antiviral and antifungal agents.
- How not to miss meningitis? We know that often begin to heal from SARS, and then found out too late that it was meningitis.
- It mainly refers to the so-called serous meningitis - mostly viral, when meningeal symptoms (in other words, the signs of meningitis) is pretty worn and difficult to detect. When purulent, bacterial meningitis this complex of symptoms is pronounced (although purulent meningitis is often overlooked). And with serous meningitis meningeal symptoms erased, may be noticeable immediately, so any similar symptoms should be cause for concern and require monitoring of the child over time. Because the symptoms of meningitis can be difficult to distinguish from meningism symptoms (irritation of membranes of the brain in response to a normal viral infection or fever).
- And what are the symptoms of meningitis
? - There are several, but the first place I would put hypersensitivity, that is sensitive to any external stimuli - a sick child, it is unpleasant to look at the light, it hurts to hear loud sounds. The child any unpleasant touch to the skin.
- But as almost always happens in fever
. - This is the problem. The simplest thing - to bring down the temperature and see the child again after her loss. Generally, in any emergency doctor does not have to be lazy to examine the child again. Meningism Symptoms usually disappear or significantly reduced after the temperature drops.
- If symptoms persist, it is meningitis
? - Not necessarily. Alas, medicine - this is not such a simple science, as I would like you and many of your readers. Or that I wanted after graduation. To suggest the diagnosis, it is necessary to take into account other symptoms and medical history, can not rely solely on one sign. But if a febrile child after reducing the temperature of hypersensitivity symptoms persist, headache and nausea - then yes, the likelihood of meningitis is high, urgent need to show the child qualified doctor
. Private big problem - meningitis in newborns. And they occur more frequently than meningitis from another age.
We had the legendary head of the department Alla Pavlovna newborns - an epoch in the life of the hospital. The first thing she did, entering the chamber to the crying child, -brala his hands. Very at ease he is talking with his mother, questioned, and pressed the child to her. What is of Alla Pavlova came - I do not know, but the child immediately calmed down, he began to doze off almost instantly. But she did not do it just to reassure the child, and to identify the most important, the cardinal sign of meningitis in the newborn.
In the usual case, the child calms down at the hands of just tactile contact, and at every touch meningitis neonatal causes pain, causing even greater cry.
He only occasionally stop clapping and more or less calmed down when about it for a moment forgotten, nobody touches. Just you approach a little pritroneshsya - begins again. This is the most formidable symptom.
All other symptoms in newborns again very lubricated - Lessazha any symptoms, stiff neck, bulging fontanelle. Their diagnostic value is high even after two or three months of life. In the neonatal period almost every febrile child who reacts negatively to touch requires a spinal tap, and it is better to do it once again, what not to do when it is needed.
Symptom Lessazha or "hanging sign" - is described by the famous French pediatrician Adolf Augustus Lessazhem. When meningitis raised under the arms young child draws in his legs to his stomach and throws back his head.
- Meningitis always leaves adverse effects
? - No, with adequate and timely treatment of meningitis good prognosis. Prognosis is worse when combined with encephalitis meningitis or encephalitis, especially -. Herpetic
Lesions of the brain: inflammation, hemorrhage, tumor
- And what is different from meningitis encephalitis
? - Look, here is the bulb from the husk of itself and onions. If mold covered onion peel - it is meningitis, an inflammation of the meninges. And if you start to rot the bulb itself from within - it is encephalitis
. Encephalitis - an inflammation of the brain substance, not the shells. The worst encephalitis - herpes, with him this process of 'rotting bulbs "very strong and bad consequences. It is the most common herpes simplex virus, lip cold. It is important to diagnose it in time, reveal the herpes virus assays. But any analysis takes time, and if encephalitis occurs rapidly, the child immediately appoint antiherpethetical drugs, without waiting for test results. As the saying goes, "better perebdet».
- What are the symptoms of encephalitis, based on what features it is possible to suspect
? - It is important to check the so-called focal symptoms of brain damage. Which suggests that the sighting struck some uchastochek substance of the brain, specifically what kind of area of the brain feels bad. And so some small, local part of the work the nervous system begins to do wrong.
Focal symptoms are many, check all of them can only be experienced neurologist. But some - can be seen, they say, to the naked eye:
the different size of the pupils;
partly distorted face: the lowered corner of the mouth, drooping eyelids, asymmetry in the snarl teeth;
language, deflected to the side when protruded;
weakness, stiffness of one arm or leg;
abnormal gait and coordination of movements.
Focal symptoms appeared suddenly - and terrible thing. The reason for their appearance can sometimes be severe, life-threatening condition.
Equally dangerous as focal symptoms may be the first time caused partial seizures.
- What do testify cramps
? - Seizures convulsions strife. Most often found in children usual febrile convulsions. How do they look? At high temperatures, the kid for no reason, no reason at all freezes, rolls his eyes upward, bends, becomes a "wooden". Not breathing, pale, may begin to turn blue. Then slightly departs, it leaves the total voltage and start small to shake hands and feet. This is a typical tonic-clonic seizure, it looks awful.
My mother, who sees it, is experiencing a stress that is hard to forget. But this attack happened once at a high temperature in a child under the age of three to five years - it's not very scary, good, more often, prognosis. Although it looks scary.
Worse - if repeated seizures if they occur without a fever, occur in older children. In this situation, the probability of serious neurological disease. Or some small partial, "focal" seizures, which I have mentioned. When, for example, begins with firmness one hand was trembling, and half of the face begins to twitch ... If they come for the first time, they are also (as focal symptoms) may be a sign of a very serious situation. And it's worse than febrile seizures, although it looks not so terrible.
Febrile seizures - seizures that occur in children at a temperature above 38 degrees
. Partial seizures - seizures that occur in a limited area of the body, is not accompanied by disturbance of consciousness
. - What is this serious situation
- The lesion in the brain. Where did he come from? The reason may be infectious - etoentsefalit, of which I spoke. It often occurs after suffering acute respiratory or other infections, such as chickenpox. The child has recovered or nearly recovered, took a couple of weeks after the peak of the infection - and suddenly there are acute neurological disorders: focal symptoms, speech disturbances, impaired consciousness, unusual behavior
. Another reason terrible - it is intracranial hemorrhage, they are very dangerous to miss. In older children, they tend to be associated with the trauma. The so-called very insidious subdural hematoma, when blood accumulates between the bone and the dura. They are most often venous and venous blood flows slowly, hematoma recruited gradually.
Boy hit his head on the football goal, it quickly led to the emergency room, it looks trauma. Maybe even a neurologist at the hospital emergency room to see. Whatever it examined, but for the first time after injury subdural hemorrhage may be minimal and does not cause symptoms. And then the bursting of a vessel will slowly podkravlivat. И через 6, 8, 12 часов может набраться большая гематома. В более редких случаях 1-2 дня может пройти до того, как гематома проявится во всей красе.
В фильме про Сирано де Бержерака показана типичная картина субдурального кровоизлияния: сразу после травмы человек чувствует себя хорошо, а спустя полдня — умирает. Общемозговая симптоматика – головная боль, рвота – имеет право быть после любого сотрясения мозга. Но если эти проявления круто нарастают на второй или третий день, если через какой-то промежуток после травмы появились очаговые симптомы, нарушения сознания – немедленно к неврологу. В этом случае нужно обязательно делать КТ.
У маленьких детей могут быть и другие причины кровоизлияний. Например, геморрагическая болезнь новорожденных. Это когда из-за целого ряда причин и механизмов у новорожденного начинаются сильные проблемы со свертываемостью крови. Раннюю форму этой болезни лечат в роддоме, для профилактики всем детям в роддомах делают уколы викасола (хотя это не очень эффективная профилактика с современной точки зрения, но уж какая есть).
Но особенно коварна поздняя форма геморрагической болезни. Когда в месяц, в два месяца вдруг у ребенка возникает кровоточивость. Вот, допустим, сделали в месяц прививку, гепатит В – а ранка полчаса, час, два часа подкравливает, не останавливается – кровь не сворачивается. На такие вещи нужно обращать очень пристальное внимание.
Самое страшное проявление геморрагической болезни новорожденного – спонтанно возникающее кровоизлияние в мозг. Вообще кровотечение где угодно может произойти: может быть срыгивание с кровью или моча красная – но это не так страшно. А вот когда это в мозгах произошло – беда. Если новорожденный, с которым было всё хорошо, вдруг стал очень бледный, у него разная ширина зрачков, висит уголок рта, одна ручка или одна стопа трясется – немедленно в больницу. Нужно исключать внутричерепное кровоизлияние.
Есть еще одна причина очаговых симптомов, которая к экстренной помощи не относится, но забывать про которую нельзя. Хотя педиатры о ней не всегда помнят, и просто дикие случаются истории.
К коллеге обращается мама 7-летней девочки и просит подрезать ахилловы сухожилия на пятках. Оказывается, девочка внезапно начала при походке шататься, ее стало чуть-чуть заносить. В двери не попадает, за углы цепляется, заваливается в сторону – нарушена координация. Плюс к этому какие-то головные боли непонятные, тошнота по утрам.
Пошли в какую-то платную клинику к неврологу, тот посмотрел, направил к ортопеду. А ортопед говорит: «Вам нужно подрезать сухожилие, но мы этого не делаем – ищите, где делают». Пока ходили по клиникам, прошло несколько месяцев. А у девочки в итоге оказалась опухоль мозга, которая за это время только выросла.
Нужно помнить, что любая очаговая симптоматика, постепенно нарастающая, сопровождающаяся головными болями, тошнотой, рвотой в утренние часы – может быть признаком опухоли мозга. Типично именно нарушение координации, потому что у детей самая частая локализация опухолей мозга – задняя черепная ямка, область мозжечка. Опухоль или растет из мозжечка, или начинает его сдавливать. А мозжечок отвечает за координацию. Если очаговый процесс возникает именно в этом участке мозга, то это проявляется в виде нарушения координации.
Новорожденные: особое время
– Мы уже много раз специально упоминали о новорожденных, об особом течении болезней в этот первый месяц жизни ребенка. Вообще, период новорожденности – совершенно особое время, ни на что не похожее. Только в этом периоде могут проявиться «просмотренные» в роддоме серьезные аномалии развития внутренних органов. Только у новорожденных могут протекать тяжелые инфекции, полученные внутриутробно или во время родов.
Иммунитет новорожденного только-только начинает формироваться и знакомиться с внешним миром – поэтому любая инфекция, которая у старшего ребенка ограничилась бы каким-нибудь насморком, у новорожденного может прорваться в кровь и вызвать тяжелые поражения органов.
К любым ситуациям, возникшим у новорожденного, нужно относиться совсем не так, как к таким же ситуациям у ребенка месяцем старше.
Любое серьезное страдание новорожденного выражается в нарастающей вялости, снижении аппетита или полном отказе от еды. Что бы это ни было, от какого-нибудь воспалительного процесса до тяжелого порока сердца.
Если что-то происходит непонятное с новорожденным, и при этом он упорно отказывается от еды – нужно сразу ехать в больницу, а не пытаться лечиться дома. Потому что в этой ситуации необходимо обследование, что называется, «с ног до головы». И потому что экстренные ситуации, возникающие у новорожденного, могут развиться очень быстро и закончиться очень плохо; тут требуется пристальное врачебное наблюдение.
Боли в животе: инвагинация кишечника?
– Как понять, что у ребенка болит живот?
– Каждая мама, сталкивавшаяся с обычными коликами, знает, что такое боль в животе у малыша.
Ребенок не голодный, не холодный, но плачет без видимой причины, орет, заливается, подтягивает ноги к животу. Другое дело, что у грудного ребенка угрожающие состояния, проявляющиеся болью в животе, обычно имеют еще какие-то симптомы. Если нет рвоты и лихорадки – это чаще всего колики или метеоризм, что-то не очень страшное. Аппендицит в таком возрасте – относительная редкость.
Самая страшная причина боли в животе у маленького ребенка – инвагинация кишечника.
Инвагинация кишечника – отдельный вид кишечной непроходимости, причиной которого становится внедрение одной части кишечника в просвет другой. Чаще всего встречается у детей грудного возраста.
Боль при этом довольно характерна: возникает приступами раз в 5, 10, 15 минут. Резко возникает и так же резко исчезает, через сопоставимые промежутки времени. Но чем дальше, тем больше и сила, и длительность приступов. Через какое-то время после этих приступов появляется рвота, через длительное время – вздутие живота. Сначала стул отсутствует, а потом появляется очень своеобразный кровянистый стул, с виду похожий на малиновое желе. Тут уже никаких сомнений в диагнозе не остается. Но когда все эти симптомы пришли, может быть поздно, кишка может быть некротизирована, и ребенок имеет шансы остаться инвалидом.
Если инвагинация не выявлена в первые сутки, то приходится удалять участок кишки, который за это время уже омертвел. Хорошо, если участок маленький. Если приходится вырезать большой кусок кишки, то потом возникнут пожизненные проблемы с перевариванием и всасыванием пищи. Поэтому инвагинацию очень важно выявить на том этапе, когда только-только начались эти периодические схваткообразные боли и рвота. Ведь если прошло немного времени, хотя бы меньше суток, кишку можно просто раздуть как воздушный шарик, она расправится и выйдет. При длительном сроке инвагинации – из-за нарушения питания кишки она уже умерла, всё, ее можно только вырезать. Если начнешь раздувать, то она порвется и будет перитонит.
Если есть сомнения, нужно не бояться поставить клизму, чтобы получить стул и посмотреть, какой он. Но при картине симптомов, которую я описал выше, нужно ребенка хватать и ехать в хирургию.
– Из-за чего происходит инвагинация?
– Из-за эластичности кишки в маленьком возрасте. Такое может происходить и при небольших аномалиях кишечника, и у совершенно здорового ребенка. Вот кишка зашла в кишку, ребенку стало больно и он покричал, но потом успокоился. Потом идет перистальтическая волна по кишке (время от времени они идут обязательно) – и во время этой волны кишка заходит в кишку еще глубже. Ребенок опять кричит, начинается следующий приступ.
Инвагинация бывает редко – но всегда нужно об этом помнить, потому что время играет решающую роль.
Хирургу, причем именно квалифицированному детскому хирургу, нужно показаться быстро. Эта патология коварна тем, что в светлые промежутки между приступами живот абсолютно мягкий. Может скорая приехать, прощупать живот – он идеальный. Если скорая уедет, пока не начался следующий приступ, диагноз будет ошибочным.
Аппендицит: не стесняйтесь переспросить
– У более старших детей при боли в животе на первом месте стоит аппендицит. О нём все хорошо знают. Но нужно всё же сказать о нём пару слов. Не всегда следует успокаиваться в тот момент, когда хирург осмотрел ребенка, снял диагноз «аппендицит» и отпустил домой. Особенно – если это произошло в первые сутки, а тем более в первые часы заболевания.
Если сильные боли сохраняются или нарастают, нужно обязательно показываться хирургу второй, третий или четвертый раз. То же самое с УЗИ– если сохраняются боли, нужно делать УЗИ второй, третий, четвертый или пятый раз.
Потому что типичная картина может развиться не сразу. А при аномальном расположении аппендикса (то есть, если он расположен не на своем месте, а сзади слепой кишки, сзади мочевого пузыря и т.д.), типичной клиники может не быть вообще.
Что должно настораживать? Переход болей в первые часы заболевания. При типичной картине аппендицита боли начинаются вверху, в эпигастрии, а потом, спустя несколько часов, спускаются в правую нижнюю часть живота. А при атипичном расположении отростка боль переходит в другие отделы живота, например в надлобковую область – но в любом случае, если боли начались где-то вверху, а потом переместились вниз и остаются в одной точке – это должно настораживать. Особенно, если боли сопровождаются температурой, нечастой рвотой.
При атипичном расположении аппендикса могут возникать болезненные позывы к мочеиспусканию или дефекации – клиника очень разнообразная, в зависимости именно от тех вариантов, где аппендикс расположен. Расположен близко к мочевому пузырю – начинает его раздражать, и возникает клиника, похожая на цистит. Но странный цистит – с температурой, с сильной болью в животе, с переходом болей, с рвотой. Если аппендикс близко к прямой кишке – начинается клиника, похожая на колит, но тоже – странный колит, сопровождающийся другими симптомами.
В этом случае важен анализ крови, осмотр хирурга с ректальным исследованием, УЗИ. Но главное – это наблюдение ребенка в динамике. Тут лучше остаться в больнице, даже если создается впечатление, что ничего не делают – «пришел хирург, потыкал пальцем в живот и ушел». На самом деле, наблюдение хирурга и оценка динамики – это самое главное обследование.
– На УЗИ не видно сразу, что это аппендицит?
– На УЗИ – видно при типичном развитии болезни и при достаточном сроке от ее начала. А еще – если в кишках не слишком много газов, если аппаратура достаточно хорошая, а у специалиста «набит глаз». А при несоблюдении этих условий может быть и не видно, поэтому всё решает клиническая картина. При непонятной клинической картине УЗИ нужно упорно повторять и сопоставлять с другими данными.
УЗИ – метод, зависимый от оператора, его квалификация крайне важна. Если после проведения рентгена есть снимок, и это штука объективная, то на УЗИ ничего объективного нет. Под каким углом повернул датчик, с какой силой надавил на него и как интерпретировал полученную картинку – штука исключительно субъективная. Поэтому для диагностики аппендицита можно ориентироваться лишь на заключение специалиста УЗИ, который постоянно работает в детском хирургическом стационаре и видит эту проблему. А не на того, который сидит в платной клинике и делает самые разные исследования, и взрослым, и детям.
– А на МРТ не видно? Если, например, просто сделать МРТ ребенку платно?
– Лучше отвезите к квалифицированному хирургу. На МРТ, конечно, видно, но пока будете записываться на МРТ и ждать его описания – потеряете время. А маленьким детям обычно нужно давать наркоз во время этого исследования; лишний наркоз никогда не бывает полезен.
Аллергические реакции: сыпь и отеки
– Острые аллергические реакции обычно начинаются с сыпи, часто сыпь сочетается с отеками, с болью в суставах. Реже возникают отеки без сыпи.
В типичных случаях, при крапивнице, появляются крупные волдыри, которые возвышаются над поверхностью кожи. Сначала возникает краснота, потом волдырь, потом волдыри разрастаются, сливаются, быстро появляются новые. В этом случае вызывайте скорую и, до ее приезда, дайте любой антигистаминный препарат – супрастин, тавегил, фенистил.
В очень тяжелых случаях (синдром Лайела, синдром Стивенса – Джонсона) кожа начинает слезать, как при сильном ожоге; поражаются слизистые оболочки. Но это, по счастью, крайне редкие состояния.
В обычных ситуациях отеки более опасны, чем сыпь. Отеки могут возникнуть где угодно –симметрично, асимметрично, часто на ладошках или стопах. Хуже, когда отеки на лице, и лицо заплывает (например, раздуваются губы) – если эти отеки так или иначе располагаются близко к органам дыхания.
Самое опасное – отек гортани, затрудняющий дыхание. Если острая аллергическая реакция начинает вдруг сопровождаться сухим кашлем, осиплостью голоса, шумным дыханием, паникой ребенка – нужно очень быстро бежать в больницу.
– А если сидишь с ребенком на даче? Пока скорая доедет…
– В дачной или походной аптечке (особенно в тех местах, где велика вероятность укусов насекомых), пожалуй, нужно иметь преднизолон или дексаметазон в ампулах для уколов.
Кашель и одышка: на что обратить внимание?
– Может ли кашель быть проявлением состояний, угрожающих здоровью и жизни?
– Плохо, если кашель приступообразный, если он не останавливается. Еще хуже, когда он вызывает затруднение вдоха или выдоха, либо задержку дыхания; если кашель мешает дышать – да, это признак экстренного состояния. Например, стеноза гортани. Его причиной, хоть и не самой частой, может быть острая аллергическая реакция – ангионевротический отек Квинке (о котором я недавно говорил).
Стеноз гортани – частичное или полное сужение просвета гортани, которое мешает воздуху проходить через нее.
Отек Квинке – реакция, описанная немецким врачом Генрихом Квинке. Обычно проявляется отеком лица или его части, или каких-то отделов конечностей.
Круп – респираторное заболевание, воспаление дыхательных путей, осложняющееся стенозом гортани.
У младенцев намного чаще бывает так называемый синдром крупа, или стенозирующий ларинготрахеит (старое название – ложный круп). Это состояние (впрочем, как и большинство экстренных состояний с кашлем и одышкой) чаще возникает ночью. Начинается с осиплости голоса и сухого, лающего, не останавливающегося кашля. Один раз услышишь такой кашель – никогда его ни с чем не перепутаешь. Похожий на лай, частое-частое тявканье мелкой осипшей собачки. Это опасный кашель, потому что он предшествует нарушениям дыхания, развивающимся при сужении гортани.
Вслед за ним возникает затрудненный вдох – шумный и удлиненный. Есть такое правило: если препятствие дыханию находится на уровне верхних дыхательных путей: гортани, трахеи – сложно вдохнуть, если внизу, на уровне мелких бронхов и бронхиол – трудно выдохнуть.
При первых признаках крупа вызывайте скорую. Пока она едет, очень важно увлажнить воздух любыми способами. Нет увлажнителя? Откройте в ванной теплый душ на полную мощность и ждите скорую в ванной комнате. Лучше, если можно подышать через ингалятор физраствором, или минеральной водой, или паром.
На какое-то время отек гортани неплохо снимается рефлекторно – если попарить ножки, положить горчицу в носочки. Если совсем плохо – давить ложкой на корень языка и вызвать рвоту – от этого чуть-чуть спадает отек, потому что вегетативная нервная система переключается на другую доминанту. Но лучше парить ножки в теплой воде, 40 градусов. Ни в коем случае не в горячей, потому что, не дадут соврать врачи ожогового отделения в Сперанского: едва ли не самые частые их клиенты – это мамы, которые лечили ребенку круп. Случайно ошпарили, когда по старинке дышали паром или парили ноги.
– А разные эфирные масла?
– На современном этапе развития человечества пахучими веществами лучше не лечиться.
То, что нашим дедушкам было полезно, нам, современным аллергикам, может быть очень вредно.
Это относится, кстати, к любому кашлю с затруднением дыхания, не только к крупу, а даже в большей степени к приступу астмы, и другим вариантам обструкции (сужения) бронхов.
Что делать дальше? Хорошо, если есть дома супрастин, тавегил, фенистил. В этой ситуации даже лучше работают морально устаревшие препараты – не зиртек, не эриус, а именно что-то старое. Они менее направленного действия и в такой ситуации отек снимают лучше. Если есть дома небулайзер, то можно сделать ингаляцию с пульмикортом.
Но про синдром крупа достаточно хорошо знают и мамы, и врачи. А вот про эпиглоттит – как правило, не помнит никто. А зря. От крупа умирают крайне редко, а эпиглоттит – заболевание с очень высокой смертностью, хоть и намного более редкое. При крупе воспалена гортань, при эпиглотитте воспаляется надгортанник. Одно расположено близко к другому, поэтому эти заболевания протекают очень сходно. Тот же «лающий» кашель, то же затруднение вдоха. И при эпиглоттите почти всегда ставят диагноз «круп». Хотя требуется совсем другое лечение.
– Но как-то же можно их отличить?
– Можно и нужно! У эпиглоттита есть отличительные признаки. Во-первых, это боль при глотании и слюнотечение (малыш из-за боли перестает сглатывать слюну). Во-вторых, это нарастание одышки в положении лёжа на спине, и уменьшение – в любых других положениях тела. В-третьих – очень сильная интоксикация, высокая лихорадка и быстрое ухудшение состояния. В-четвертых – обычное лечение крупа не приносит положительного эффекта.
Если у пациента с диагнозом «круп» есть эти признаки – ему не место в отделении респираторных инфекций. Его нужно как можно раньше класть в реанимацию и начинать лечить совсем по-другому. Иначе будет поздно.
Как отличить астму от коклюша?
Другая частая причина кашля с одышкой – бронхообструкция (сужение просвета бронхов). Она может быть связана или не связана с аллергией. У старших детей это чаще бронхиальная астма, у малышей более частой причиной приступа служат вирусные инфекции. В грудном возрасте при вирусных инфекциях может развиться бронхиолит– воспаление бронхиол, мельчайших бронхов. Это похоже на обструктивный бронхит, но протекает намного тяжелее.
Приступы кашля и одышки при бронхообструкции тоже чаще всего возникают по ночам. Кашель не останавливающийся, сухой, с затруднением выдоха, но по тембру совсем другой, не похож на лающий. В тяжелом случае – слышен свист на выдохе, в более легких случаях –просто удлиненный шумный выдох, и видно, что ребенку трудно выдохнуть воздух. Дети постарше чаще садятся, потому что сидя легче выдавить из себя воздух с помощью грудных мышц.
What to do? Ни в коем случае не греть, ни в коем случае ничего пахучего. Нужно ингалироваться через небулайзер бронхолитиками – в детской практике это беродуал, атровент. Не бойтесь использовать пульмикорт. Это препарат серьезный и гормональный, но от одно-двухразового применения совершенно точно никакого вреда не случится. Почти при любой острой проблеме с кашлем и одышкой он окажет более или менее выраженное благотворное действие.
Но круп и бронхообструкция – их легко разделить теоретически, а на практике очень часто одно сочетается с другим.
Круп – затруднение вдоха, обструкция – затруднение выдоха, но часто одышка бывает смешанной – то и другое в разной пропорции. Если до приезда скорой помощи проингалировать пульмикорт, точно не ошибетесь.
Еще одна возможная причина ночного сухого кашля – приступообразного, не останавливающегося, вызывающего затруднение дыхания – старый добрый коклюш. Приступы могут быть даже покруче, чем при крупе или астме. Но нет ни затруднения вдоха, ни затруднения выдоха, а характерна такая имитация затруднения вдоха –реприза.
Ребенок не может остановиться, кашляет до упора, выкашливает из себя весь воздух – и после этого не может вдохнуть. Возникает рефлекторная задержка вдоха, которая может длиться несколько секунд, несколько десятков секунд. А после этого – такой бурный вдох; трудно с чем-то перепутать. Не просто шумный, как при крупе, а такой вдох «во весь голос». Это тоже спазм гортани, но под действием токсинов, которые выбрасывает в кровь возбудитель коклюша. А на поздних стадиях болезни это сохраняется рефлекторно: там уже и возбудителя нет, и токсина нет, а нервная система это запомнила.
Коклюш нетрудно отличить от других заболеваний лишь на поздних сроках болезни. Синдром крупа, синдром бронхообструкции коварны тем, что могут развиться внезапно, без предупреждения, с первых часов заболевания. При коклюше кашель длится неделями, постепенно нарастая. Переходит из банального кашля, как при обычном ОРЗ, в те приступы с репризами, которые я описал выше. Не сразу, а в течение недели-двух. Слюни при коклюше текут такие вязкие, противные – тоже трудно с чем-то перепутать…
А коварен коклюш по-своему. Дело в том, что когда появились типичные репризы – уже ничего не сделаешь; нет каких-то средств, с помощью которых можно легко и быстро снять кашель. Приходится страдать и терпеть то, как ребенок кашляет, до синевы, до рвоты, до того, что сосуды в глазах лопаются, до синячков на лице. А облегчить течение заболевания можно, лишь назначив антибиотики в самом начале болезни, когда кашель еще мало чем отличается от простого ОРЗ. Тут большую роль играет опыт и интуиция врача.
А уж если время упущено… тот же пульмикорт может облегчить состояние, но только совсем чуть-чуть. Более важно дать лекарства, подавляющие кашель. И успокоительные; причем в тяжелых случаях нужны довольно сильные седативные препараты. Очень важно, чтобы было много кислорода. В отличие от других респираторных заболеваний, рекомендуется много проветривать помещение и много гулять. Всё это чуть-чуть облегчает кашель, но радикально его не вылечишь, пока он сам не пройдет. Одним словом, дешевле сделать прививку.
Беседовала: Анна Данилова
He talks about the symptoms of urgent conditions in children: what to look out for? When things get really dangerous? How to ease the child's condition before the arrival of medical professionals?
I must say that especially impressionable mothers it is better not to read this interview. Because it it goes on quite a rare condition, which personally, your child will almost certainly never will.
Dehydration: the effectiveness of watering
- In any article on any "Mamsko" Internet forum wrote, "be sure to follow, not whether the child is dehydrated." And how do you know whether the child is severely dehydrated?
- Among the other well-known signs of dehydration, you need to pay attention to the child's growing lethargy; lethargy already makes us think about the hospitalization. Sinister symptom: a child all day and lies dormant, my mother feel sorry for him to wake up and drink. A lethargy and drowsiness can be caused by just dehydration. And if my mother did not dare disturb the peace of the child, he may soon need a dropper, inpatient treatment.
The second sign of a more objective - the child urinates little and rarely. If the last urination has been more than 12 hours - it is an occasion to see a doctor
. When dehydration is important to effectively desoldering child. I emphasize, not just desoldering and - effectively! Even with moderate dehydration can avoid a trip to the hospital, if everything is done correctly.
- How to make a child - especially small - drink
? - Forcing is not necessary. We need to persuade to drink fractional, small portions. For this portion of the baby - one teaspoon of 5 ml for an adult child - a tablespoon in 15 ml. Standard scheme watering baby - spoon of water or saline solution every five minutes
. Even if the child does not want to drink, you can always drop into his mouth drops from a pipette or syringe. If the standard scheme did not work, the child does not drink, it is necessary to take a dropper and drip on the language in the corner of the mouth drop by drop, without interruption.
In some situations, the baby just flatly refuses to drink - it can be, for example, when soledefitsitnom dehydration. The persistent refusal to drink - is as uncontrollable vomiting, an indicator of inefficiency watering. And if desoldering inefficient - need dropper
. Children usually are three types of dehydration:
- Isotonic - loss of water and salts of the same;
- Water-scarce - is dominated by loss of water;
- Soledefitsitnoe - dominated by salt loss
. It is important to drink with a spoon or syringe, do not give to drink from the cup, even the nipples. Two or three big sip from a glass can trigger vomiting, when the stomach is irritated - which would nullify all the efforts to watering. No need to give a liquid for more than one spoon at a time, even if the child asks for a drink. But the interval between fluid intake should not be more than 5-7 minutes - around the clock, in addition to bedtime
. - Dehydration is always associated with gastrointestinal problems
? - No. Dehydration may be due to any loss of fluid. State, accompanied by uncontrollable vomiting, cause dehydration - and it happens that this problem is much more serious than gastroenterology. For example, diabetic ketoacidosis (a condition that precedes diabetic coma), or acute intestinal obstruction. Pyloric stenosis, or congenital adrenal hyperplasia in the newborn, neurological diseases - from vomiting can have many causes. But even if there is no abnormal fluid loss, and just a child for a long time a little drink - it can dehydrate
. Dehydration can be caused by prolonged elevation of body temperature without an adequate increase in fluid intake. When fever more fluid is lost to evaporation through breathing, through the skin - so you need to drink more. Dehydration, of course, will not come as fast as with persistent vomiting or diarrhea - but it can be quite serious if the child's long-term nedopaivat
. - And what he says vomiting bile
? - The textbooks write that it is a sign of intestinal obstruction. But in practice ... With any disease, if it is accompanied by a strong and prolonged vomiting, eventually appear admixture of bile in the vomit. When nutritional diseases - often. Now subversive thing to say, for which I probably kicked colleagues stumbles - even if pyloric stenosis is vomiting bile. I saw it myself. According to the canons of this can not be - but it happens. So vomiting bile - a sign that says more about the severity of the disease, than his reason
. Food poisoning - a disease, the cause of which was getting to eat not only the pathogenic bacteria but also a large amount of toxic (poisonous) substances generated by these bacteria
. Pyloric stenosis - congenital narrowing of the output of the stomach (pylorus), constitute an obstacle to the passage of food from the stomach into the intestine. Usually seen on the 2-4 week of the child's life.
Another sign which should not attach much importance - brings relief to vomiting, or does not work. In textbooks they write that if vomiting brings relief, it is some kind of gastrointestinal disease, if it does not bring relief - it or neuroscience, or the manifestation of intoxication, or other problem that is not related to the stomach. But in practice, this symptom is useless to navigate because of strong poisoning and vomiting may not bring relief, and some neurological diseases vomiting just might bring relief.
With concussion, hydrocephalus, with a brain tumor - vomiting occurs due to increased intracranial pressure. And even treat intracranial pressure diuretics that dehydrate the body just a little bit. And vomiting is obtained the same effect: a little bit, but it can become easier. Because the body is a little dehydrated, and in the brain, roughly speaking, become less liquid.
Fever without ARI: meningitis, osteomyelitis
? - Temperature without accompanying symptoms is always frightening. We know what to do if you have a cough, runny nose or sore throat, fever and when out of the blue ...
- The most common causes of temperature increase without catarrhal symptoms - urinary tract infections, or some viral infections (enterovirus, herpesvirus, called roseola). Influenza usually begins with a fever, and only on the second or third day there is cough and scanty catarrhal phenomena.
And many young children in the early hours of the disease start about the same, with the rise in temperature and general malaise. More specific symptoms often appear later in the second or third day. Unfortunately, this fully applies to the rather unpleasant things such as meningitis or appendicitis. Or, for example, osteomyelitis newborn - you can not immediately notice that the child is hanging leg or pen that in the stalk or stick notes sharp pain when moving. Therefore it is very important re-examination of the child physician.
Roseola - an infection, the most common in children under the age of two years. At the beginning of the disease is usually manifested by fever with no other symptoms. After several days of persistent fever rash appears first on the face, chest and abdomen, and then throughout the body. Specifically roseola do not treat only the symptoms.
Osteomyelitis - process of pyo-necrotic bone but also in the surrounding soft tissues. Acute hematogenous osteomyelitis most often affects children under one year. Due to the toxicity in a patient with fever, appear localized pain and limb becomes a forced situation. When osteomyelitis practiced compulsory hospitalization and massive antibiotic therapy.
Meningitis - inflammation of the membranes of the brain and spinal cord. Meningitis is diagnosed by means of a lumbar puncture (lumbar puncture). Treat it with antibiotics, antiviral and antifungal agents.
- How not to miss meningitis? We know that often begin to heal from SARS, and then found out too late that it was meningitis.
- It mainly refers to the so-called serous meningitis - mostly viral, when meningeal symptoms (in other words, the signs of meningitis) is pretty worn and difficult to detect. When purulent, bacterial meningitis this complex of symptoms is pronounced (although purulent meningitis is often overlooked). And with serous meningitis meningeal symptoms erased, may be noticeable immediately, so any similar symptoms should be cause for concern and require monitoring of the child over time. Because the symptoms of meningitis can be difficult to distinguish from meningism symptoms (irritation of membranes of the brain in response to a normal viral infection or fever).
- And what are the symptoms of meningitis
? - There are several, but the first place I would put hypersensitivity, that is sensitive to any external stimuli - a sick child, it is unpleasant to look at the light, it hurts to hear loud sounds. The child any unpleasant touch to the skin.
- But as almost always happens in fever
. - This is the problem. The simplest thing - to bring down the temperature and see the child again after her loss. Generally, in any emergency doctor does not have to be lazy to examine the child again. Meningism Symptoms usually disappear or significantly reduced after the temperature drops.
- If symptoms persist, it is meningitis
? - Not necessarily. Alas, medicine - this is not such a simple science, as I would like you and many of your readers. Or that I wanted after graduation. To suggest the diagnosis, it is necessary to take into account other symptoms and medical history, can not rely solely on one sign. But if a febrile child after reducing the temperature of hypersensitivity symptoms persist, headache and nausea - then yes, the likelihood of meningitis is high, urgent need to show the child qualified doctor
. Private big problem - meningitis in newborns. And they occur more frequently than meningitis from another age.
We had the legendary head of the department Alla Pavlovna newborns - an epoch in the life of the hospital. The first thing she did, entering the chamber to the crying child, -brala his hands. Very at ease he is talking with his mother, questioned, and pressed the child to her. What is of Alla Pavlova came - I do not know, but the child immediately calmed down, he began to doze off almost instantly. But she did not do it just to reassure the child, and to identify the most important, the cardinal sign of meningitis in the newborn.
In the usual case, the child calms down at the hands of just tactile contact, and at every touch meningitis neonatal causes pain, causing even greater cry.
He only occasionally stop clapping and more or less calmed down when about it for a moment forgotten, nobody touches. Just you approach a little pritroneshsya - begins again. This is the most formidable symptom.
All other symptoms in newborns again very lubricated - Lessazha any symptoms, stiff neck, bulging fontanelle. Their diagnostic value is high even after two or three months of life. In the neonatal period almost every febrile child who reacts negatively to touch requires a spinal tap, and it is better to do it once again, what not to do when it is needed.
Symptom Lessazha or "hanging sign" - is described by the famous French pediatrician Adolf Augustus Lessazhem. When meningitis raised under the arms young child draws in his legs to his stomach and throws back his head.
- Meningitis always leaves adverse effects
? - No, with adequate and timely treatment of meningitis good prognosis. Prognosis is worse when combined with encephalitis meningitis or encephalitis, especially -. Herpetic
Lesions of the brain: inflammation, hemorrhage, tumor
- And what is different from meningitis encephalitis
? - Look, here is the bulb from the husk of itself and onions. If mold covered onion peel - it is meningitis, an inflammation of the meninges. And if you start to rot the bulb itself from within - it is encephalitis
. Encephalitis - an inflammation of the brain substance, not the shells. The worst encephalitis - herpes, with him this process of 'rotting bulbs "very strong and bad consequences. It is the most common herpes simplex virus, lip cold. It is important to diagnose it in time, reveal the herpes virus assays. But any analysis takes time, and if encephalitis occurs rapidly, the child immediately appoint antiherpethetical drugs, without waiting for test results. As the saying goes, "better perebdet».
- What are the symptoms of encephalitis, based on what features it is possible to suspect
? - It is important to check the so-called focal symptoms of brain damage. Which suggests that the sighting struck some uchastochek substance of the brain, specifically what kind of area of the brain feels bad. And so some small, local part of the work the nervous system begins to do wrong.
Focal symptoms are many, check all of them can only be experienced neurologist. But some - can be seen, they say, to the naked eye:
the different size of the pupils;
partly distorted face: the lowered corner of the mouth, drooping eyelids, asymmetry in the snarl teeth;
language, deflected to the side when protruded;
weakness, stiffness of one arm or leg;
abnormal gait and coordination of movements.
Focal symptoms appeared suddenly - and terrible thing. The reason for their appearance can sometimes be severe, life-threatening condition.
Equally dangerous as focal symptoms may be the first time caused partial seizures.
- What do testify cramps
? - Seizures convulsions strife. Most often found in children usual febrile convulsions. How do they look? At high temperatures, the kid for no reason, no reason at all freezes, rolls his eyes upward, bends, becomes a "wooden". Not breathing, pale, may begin to turn blue. Then slightly departs, it leaves the total voltage and start small to shake hands and feet. This is a typical tonic-clonic seizure, it looks awful.
My mother, who sees it, is experiencing a stress that is hard to forget. But this attack happened once at a high temperature in a child under the age of three to five years - it's not very scary, good, more often, prognosis. Although it looks scary.
Worse - if repeated seizures if they occur without a fever, occur in older children. In this situation, the probability of serious neurological disease. Or some small partial, "focal" seizures, which I have mentioned. When, for example, begins with firmness one hand was trembling, and half of the face begins to twitch ... If they come for the first time, they are also (as focal symptoms) may be a sign of a very serious situation. And it's worse than febrile seizures, although it looks not so terrible.
Febrile seizures - seizures that occur in children at a temperature above 38 degrees
. Partial seizures - seizures that occur in a limited area of the body, is not accompanied by disturbance of consciousness
. - What is this serious situation
- The lesion in the brain. Where did he come from? The reason may be infectious - etoentsefalit, of which I spoke. It often occurs after suffering acute respiratory or other infections, such as chickenpox. The child has recovered or nearly recovered, took a couple of weeks after the peak of the infection - and suddenly there are acute neurological disorders: focal symptoms, speech disturbances, impaired consciousness, unusual behavior
. Another reason terrible - it is intracranial hemorrhage, they are very dangerous to miss. In older children, they tend to be associated with the trauma. The so-called very insidious subdural hematoma, when blood accumulates between the bone and the dura. They are most often venous and venous blood flows slowly, hematoma recruited gradually.
Boy hit his head on the football goal, it quickly led to the emergency room, it looks trauma. Maybe even a neurologist at the hospital emergency room to see. Whatever it examined, but for the first time after injury subdural hemorrhage may be minimal and does not cause symptoms. And then the bursting of a vessel will slowly podkravlivat. И через 6, 8, 12 часов может набраться большая гематома. В более редких случаях 1-2 дня может пройти до того, как гематома проявится во всей красе.
В фильме про Сирано де Бержерака показана типичная картина субдурального кровоизлияния: сразу после травмы человек чувствует себя хорошо, а спустя полдня — умирает. Общемозговая симптоматика – головная боль, рвота – имеет право быть после любого сотрясения мозга. Но если эти проявления круто нарастают на второй или третий день, если через какой-то промежуток после травмы появились очаговые симптомы, нарушения сознания – немедленно к неврологу. В этом случае нужно обязательно делать КТ.
У маленьких детей могут быть и другие причины кровоизлияний. Например, геморрагическая болезнь новорожденных. Это когда из-за целого ряда причин и механизмов у новорожденного начинаются сильные проблемы со свертываемостью крови. Раннюю форму этой болезни лечат в роддоме, для профилактики всем детям в роддомах делают уколы викасола (хотя это не очень эффективная профилактика с современной точки зрения, но уж какая есть).
Но особенно коварна поздняя форма геморрагической болезни. Когда в месяц, в два месяца вдруг у ребенка возникает кровоточивость. Вот, допустим, сделали в месяц прививку, гепатит В – а ранка полчаса, час, два часа подкравливает, не останавливается – кровь не сворачивается. На такие вещи нужно обращать очень пристальное внимание.
Самое страшное проявление геморрагической болезни новорожденного – спонтанно возникающее кровоизлияние в мозг. Вообще кровотечение где угодно может произойти: может быть срыгивание с кровью или моча красная – но это не так страшно. А вот когда это в мозгах произошло – беда. Если новорожденный, с которым было всё хорошо, вдруг стал очень бледный, у него разная ширина зрачков, висит уголок рта, одна ручка или одна стопа трясется – немедленно в больницу. Нужно исключать внутричерепное кровоизлияние.
Есть еще одна причина очаговых симптомов, которая к экстренной помощи не относится, но забывать про которую нельзя. Хотя педиатры о ней не всегда помнят, и просто дикие случаются истории.
К коллеге обращается мама 7-летней девочки и просит подрезать ахилловы сухожилия на пятках. Оказывается, девочка внезапно начала при походке шататься, ее стало чуть-чуть заносить. В двери не попадает, за углы цепляется, заваливается в сторону – нарушена координация. Плюс к этому какие-то головные боли непонятные, тошнота по утрам.
Пошли в какую-то платную клинику к неврологу, тот посмотрел, направил к ортопеду. А ортопед говорит: «Вам нужно подрезать сухожилие, но мы этого не делаем – ищите, где делают». Пока ходили по клиникам, прошло несколько месяцев. А у девочки в итоге оказалась опухоль мозга, которая за это время только выросла.
Нужно помнить, что любая очаговая симптоматика, постепенно нарастающая, сопровождающаяся головными болями, тошнотой, рвотой в утренние часы – может быть признаком опухоли мозга. Типично именно нарушение координации, потому что у детей самая частая локализация опухолей мозга – задняя черепная ямка, область мозжечка. Опухоль или растет из мозжечка, или начинает его сдавливать. А мозжечок отвечает за координацию. Если очаговый процесс возникает именно в этом участке мозга, то это проявляется в виде нарушения координации.
Новорожденные: особое время
– Мы уже много раз специально упоминали о новорожденных, об особом течении болезней в этот первый месяц жизни ребенка. Вообще, период новорожденности – совершенно особое время, ни на что не похожее. Только в этом периоде могут проявиться «просмотренные» в роддоме серьезные аномалии развития внутренних органов. Только у новорожденных могут протекать тяжелые инфекции, полученные внутриутробно или во время родов.
Иммунитет новорожденного только-только начинает формироваться и знакомиться с внешним миром – поэтому любая инфекция, которая у старшего ребенка ограничилась бы каким-нибудь насморком, у новорожденного может прорваться в кровь и вызвать тяжелые поражения органов.
К любым ситуациям, возникшим у новорожденного, нужно относиться совсем не так, как к таким же ситуациям у ребенка месяцем старше.
Любое серьезное страдание новорожденного выражается в нарастающей вялости, снижении аппетита или полном отказе от еды. Что бы это ни было, от какого-нибудь воспалительного процесса до тяжелого порока сердца.
Если что-то происходит непонятное с новорожденным, и при этом он упорно отказывается от еды – нужно сразу ехать в больницу, а не пытаться лечиться дома. Потому что в этой ситуации необходимо обследование, что называется, «с ног до головы». И потому что экстренные ситуации, возникающие у новорожденного, могут развиться очень быстро и закончиться очень плохо; тут требуется пристальное врачебное наблюдение.
Боли в животе: инвагинация кишечника?
– Как понять, что у ребенка болит живот?
– Каждая мама, сталкивавшаяся с обычными коликами, знает, что такое боль в животе у малыша.
Ребенок не голодный, не холодный, но плачет без видимой причины, орет, заливается, подтягивает ноги к животу. Другое дело, что у грудного ребенка угрожающие состояния, проявляющиеся болью в животе, обычно имеют еще какие-то симптомы. Если нет рвоты и лихорадки – это чаще всего колики или метеоризм, что-то не очень страшное. Аппендицит в таком возрасте – относительная редкость.
Самая страшная причина боли в животе у маленького ребенка – инвагинация кишечника.
Инвагинация кишечника – отдельный вид кишечной непроходимости, причиной которого становится внедрение одной части кишечника в просвет другой. Чаще всего встречается у детей грудного возраста.
Боль при этом довольно характерна: возникает приступами раз в 5, 10, 15 минут. Резко возникает и так же резко исчезает, через сопоставимые промежутки времени. Но чем дальше, тем больше и сила, и длительность приступов. Через какое-то время после этих приступов появляется рвота, через длительное время – вздутие живота. Сначала стул отсутствует, а потом появляется очень своеобразный кровянистый стул, с виду похожий на малиновое желе. Тут уже никаких сомнений в диагнозе не остается. Но когда все эти симптомы пришли, может быть поздно, кишка может быть некротизирована, и ребенок имеет шансы остаться инвалидом.
Если инвагинация не выявлена в первые сутки, то приходится удалять участок кишки, который за это время уже омертвел. Хорошо, если участок маленький. Если приходится вырезать большой кусок кишки, то потом возникнут пожизненные проблемы с перевариванием и всасыванием пищи. Поэтому инвагинацию очень важно выявить на том этапе, когда только-только начались эти периодические схваткообразные боли и рвота. Ведь если прошло немного времени, хотя бы меньше суток, кишку можно просто раздуть как воздушный шарик, она расправится и выйдет. При длительном сроке инвагинации – из-за нарушения питания кишки она уже умерла, всё, ее можно только вырезать. Если начнешь раздувать, то она порвется и будет перитонит.
Если есть сомнения, нужно не бояться поставить клизму, чтобы получить стул и посмотреть, какой он. Но при картине симптомов, которую я описал выше, нужно ребенка хватать и ехать в хирургию.
– Из-за чего происходит инвагинация?
– Из-за эластичности кишки в маленьком возрасте. Такое может происходить и при небольших аномалиях кишечника, и у совершенно здорового ребенка. Вот кишка зашла в кишку, ребенку стало больно и он покричал, но потом успокоился. Потом идет перистальтическая волна по кишке (время от времени они идут обязательно) – и во время этой волны кишка заходит в кишку еще глубже. Ребенок опять кричит, начинается следующий приступ.
Инвагинация бывает редко – но всегда нужно об этом помнить, потому что время играет решающую роль.
Хирургу, причем именно квалифицированному детскому хирургу, нужно показаться быстро. Эта патология коварна тем, что в светлые промежутки между приступами живот абсолютно мягкий. Может скорая приехать, прощупать живот – он идеальный. Если скорая уедет, пока не начался следующий приступ, диагноз будет ошибочным.
Аппендицит: не стесняйтесь переспросить
– У более старших детей при боли в животе на первом месте стоит аппендицит. О нём все хорошо знают. Но нужно всё же сказать о нём пару слов. Не всегда следует успокаиваться в тот момент, когда хирург осмотрел ребенка, снял диагноз «аппендицит» и отпустил домой. Особенно – если это произошло в первые сутки, а тем более в первые часы заболевания.
Если сильные боли сохраняются или нарастают, нужно обязательно показываться хирургу второй, третий или четвертый раз. То же самое с УЗИ– если сохраняются боли, нужно делать УЗИ второй, третий, четвертый или пятый раз.
Потому что типичная картина может развиться не сразу. А при аномальном расположении аппендикса (то есть, если он расположен не на своем месте, а сзади слепой кишки, сзади мочевого пузыря и т.д.), типичной клиники может не быть вообще.
Что должно настораживать? Переход болей в первые часы заболевания. При типичной картине аппендицита боли начинаются вверху, в эпигастрии, а потом, спустя несколько часов, спускаются в правую нижнюю часть живота. А при атипичном расположении отростка боль переходит в другие отделы живота, например в надлобковую область – но в любом случае, если боли начались где-то вверху, а потом переместились вниз и остаются в одной точке – это должно настораживать. Особенно, если боли сопровождаются температурой, нечастой рвотой.
При атипичном расположении аппендикса могут возникать болезненные позывы к мочеиспусканию или дефекации – клиника очень разнообразная, в зависимости именно от тех вариантов, где аппендикс расположен. Расположен близко к мочевому пузырю – начинает его раздражать, и возникает клиника, похожая на цистит. Но странный цистит – с температурой, с сильной болью в животе, с переходом болей, с рвотой. Если аппендикс близко к прямой кишке – начинается клиника, похожая на колит, но тоже – странный колит, сопровождающийся другими симптомами.
В этом случае важен анализ крови, осмотр хирурга с ректальным исследованием, УЗИ. Но главное – это наблюдение ребенка в динамике. Тут лучше остаться в больнице, даже если создается впечатление, что ничего не делают – «пришел хирург, потыкал пальцем в живот и ушел». На самом деле, наблюдение хирурга и оценка динамики – это самое главное обследование.
– На УЗИ не видно сразу, что это аппендицит?
– На УЗИ – видно при типичном развитии болезни и при достаточном сроке от ее начала. А еще – если в кишках не слишком много газов, если аппаратура достаточно хорошая, а у специалиста «набит глаз». А при несоблюдении этих условий может быть и не видно, поэтому всё решает клиническая картина. При непонятной клинической картине УЗИ нужно упорно повторять и сопоставлять с другими данными.
УЗИ – метод, зависимый от оператора, его квалификация крайне важна. Если после проведения рентгена есть снимок, и это штука объективная, то на УЗИ ничего объективного нет. Под каким углом повернул датчик, с какой силой надавил на него и как интерпретировал полученную картинку – штука исключительно субъективная. Поэтому для диагностики аппендицита можно ориентироваться лишь на заключение специалиста УЗИ, который постоянно работает в детском хирургическом стационаре и видит эту проблему. А не на того, который сидит в платной клинике и делает самые разные исследования, и взрослым, и детям.
– А на МРТ не видно? Если, например, просто сделать МРТ ребенку платно?
– Лучше отвезите к квалифицированному хирургу. На МРТ, конечно, видно, но пока будете записываться на МРТ и ждать его описания – потеряете время. А маленьким детям обычно нужно давать наркоз во время этого исследования; лишний наркоз никогда не бывает полезен.
Аллергические реакции: сыпь и отеки
– Острые аллергические реакции обычно начинаются с сыпи, часто сыпь сочетается с отеками, с болью в суставах. Реже возникают отеки без сыпи.
В типичных случаях, при крапивнице, появляются крупные волдыри, которые возвышаются над поверхностью кожи. Сначала возникает краснота, потом волдырь, потом волдыри разрастаются, сливаются, быстро появляются новые. В этом случае вызывайте скорую и, до ее приезда, дайте любой антигистаминный препарат – супрастин, тавегил, фенистил.
В очень тяжелых случаях (синдром Лайела, синдром Стивенса – Джонсона) кожа начинает слезать, как при сильном ожоге; поражаются слизистые оболочки. Но это, по счастью, крайне редкие состояния.
В обычных ситуациях отеки более опасны, чем сыпь. Отеки могут возникнуть где угодно –симметрично, асимметрично, часто на ладошках или стопах. Хуже, когда отеки на лице, и лицо заплывает (например, раздуваются губы) – если эти отеки так или иначе располагаются близко к органам дыхания.
Самое опасное – отек гортани, затрудняющий дыхание. Если острая аллергическая реакция начинает вдруг сопровождаться сухим кашлем, осиплостью голоса, шумным дыханием, паникой ребенка – нужно очень быстро бежать в больницу.
– А если сидишь с ребенком на даче? Пока скорая доедет…
– В дачной или походной аптечке (особенно в тех местах, где велика вероятность укусов насекомых), пожалуй, нужно иметь преднизолон или дексаметазон в ампулах для уколов.
Кашель и одышка: на что обратить внимание?
– Может ли кашель быть проявлением состояний, угрожающих здоровью и жизни?
– Плохо, если кашель приступообразный, если он не останавливается. Еще хуже, когда он вызывает затруднение вдоха или выдоха, либо задержку дыхания; если кашель мешает дышать – да, это признак экстренного состояния. Например, стеноза гортани. Его причиной, хоть и не самой частой, может быть острая аллергическая реакция – ангионевротический отек Квинке (о котором я недавно говорил).
Стеноз гортани – частичное или полное сужение просвета гортани, которое мешает воздуху проходить через нее.
Отек Квинке – реакция, описанная немецким врачом Генрихом Квинке. Обычно проявляется отеком лица или его части, или каких-то отделов конечностей.
Круп – респираторное заболевание, воспаление дыхательных путей, осложняющееся стенозом гортани.
У младенцев намного чаще бывает так называемый синдром крупа, или стенозирующий ларинготрахеит (старое название – ложный круп). Это состояние (впрочем, как и большинство экстренных состояний с кашлем и одышкой) чаще возникает ночью. Начинается с осиплости голоса и сухого, лающего, не останавливающегося кашля. Один раз услышишь такой кашель – никогда его ни с чем не перепутаешь. Похожий на лай, частое-частое тявканье мелкой осипшей собачки. Это опасный кашель, потому что он предшествует нарушениям дыхания, развивающимся при сужении гортани.
Вслед за ним возникает затрудненный вдох – шумный и удлиненный. Есть такое правило: если препятствие дыханию находится на уровне верхних дыхательных путей: гортани, трахеи – сложно вдохнуть, если внизу, на уровне мелких бронхов и бронхиол – трудно выдохнуть.
При первых признаках крупа вызывайте скорую. Пока она едет, очень важно увлажнить воздух любыми способами. Нет увлажнителя? Откройте в ванной теплый душ на полную мощность и ждите скорую в ванной комнате. Лучше, если можно подышать через ингалятор физраствором, или минеральной водой, или паром.
На какое-то время отек гортани неплохо снимается рефлекторно – если попарить ножки, положить горчицу в носочки. Если совсем плохо – давить ложкой на корень языка и вызвать рвоту – от этого чуть-чуть спадает отек, потому что вегетативная нервная система переключается на другую доминанту. Но лучше парить ножки в теплой воде, 40 градусов. Ни в коем случае не в горячей, потому что, не дадут соврать врачи ожогового отделения в Сперанского: едва ли не самые частые их клиенты – это мамы, которые лечили ребенку круп. Случайно ошпарили, когда по старинке дышали паром или парили ноги.
– А разные эфирные масла?
– На современном этапе развития человечества пахучими веществами лучше не лечиться.
То, что нашим дедушкам было полезно, нам, современным аллергикам, может быть очень вредно.
Это относится, кстати, к любому кашлю с затруднением дыхания, не только к крупу, а даже в большей степени к приступу астмы, и другим вариантам обструкции (сужения) бронхов.
Что делать дальше? Хорошо, если есть дома супрастин, тавегил, фенистил. В этой ситуации даже лучше работают морально устаревшие препараты – не зиртек, не эриус, а именно что-то старое. Они менее направленного действия и в такой ситуации отек снимают лучше. Если есть дома небулайзер, то можно сделать ингаляцию с пульмикортом.
Но про синдром крупа достаточно хорошо знают и мамы, и врачи. А вот про эпиглоттит – как правило, не помнит никто. А зря. От крупа умирают крайне редко, а эпиглоттит – заболевание с очень высокой смертностью, хоть и намного более редкое. При крупе воспалена гортань, при эпиглотитте воспаляется надгортанник. Одно расположено близко к другому, поэтому эти заболевания протекают очень сходно. Тот же «лающий» кашель, то же затруднение вдоха. И при эпиглоттите почти всегда ставят диагноз «круп». Хотя требуется совсем другое лечение.
– Но как-то же можно их отличить?
– Можно и нужно! У эпиглоттита есть отличительные признаки. Во-первых, это боль при глотании и слюнотечение (малыш из-за боли перестает сглатывать слюну). Во-вторых, это нарастание одышки в положении лёжа на спине, и уменьшение – в любых других положениях тела. В-третьих – очень сильная интоксикация, высокая лихорадка и быстрое ухудшение состояния. В-четвертых – обычное лечение крупа не приносит положительного эффекта.
Если у пациента с диагнозом «круп» есть эти признаки – ему не место в отделении респираторных инфекций. Его нужно как можно раньше класть в реанимацию и начинать лечить совсем по-другому. Иначе будет поздно.
Как отличить астму от коклюша?
Другая частая причина кашля с одышкой – бронхообструкция (сужение просвета бронхов). Она может быть связана или не связана с аллергией. У старших детей это чаще бронхиальная астма, у малышей более частой причиной приступа служат вирусные инфекции. В грудном возрасте при вирусных инфекциях может развиться бронхиолит– воспаление бронхиол, мельчайших бронхов. Это похоже на обструктивный бронхит, но протекает намного тяжелее.
Приступы кашля и одышки при бронхообструкции тоже чаще всего возникают по ночам. Кашель не останавливающийся, сухой, с затруднением выдоха, но по тембру совсем другой, не похож на лающий. В тяжелом случае – слышен свист на выдохе, в более легких случаях –просто удлиненный шумный выдох, и видно, что ребенку трудно выдохнуть воздух. Дети постарше чаще садятся, потому что сидя легче выдавить из себя воздух с помощью грудных мышц.
What to do? Ни в коем случае не греть, ни в коем случае ничего пахучего. Нужно ингалироваться через небулайзер бронхолитиками – в детской практике это беродуал, атровент. Не бойтесь использовать пульмикорт. Это препарат серьезный и гормональный, но от одно-двухразового применения совершенно точно никакого вреда не случится. Почти при любой острой проблеме с кашлем и одышкой он окажет более или менее выраженное благотворное действие.
Но круп и бронхообструкция – их легко разделить теоретически, а на практике очень часто одно сочетается с другим.
Круп – затруднение вдоха, обструкция – затруднение выдоха, но часто одышка бывает смешанной – то и другое в разной пропорции. Если до приезда скорой помощи проингалировать пульмикорт, точно не ошибетесь.
Еще одна возможная причина ночного сухого кашля – приступообразного, не останавливающегося, вызывающего затруднение дыхания – старый добрый коклюш. Приступы могут быть даже покруче, чем при крупе или астме. Но нет ни затруднения вдоха, ни затруднения выдоха, а характерна такая имитация затруднения вдоха –реприза.
Ребенок не может остановиться, кашляет до упора, выкашливает из себя весь воздух – и после этого не может вдохнуть. Возникает рефлекторная задержка вдоха, которая может длиться несколько секунд, несколько десятков секунд. А после этого – такой бурный вдох; трудно с чем-то перепутать. Не просто шумный, как при крупе, а такой вдох «во весь голос». Это тоже спазм гортани, но под действием токсинов, которые выбрасывает в кровь возбудитель коклюша. А на поздних стадиях болезни это сохраняется рефлекторно: там уже и возбудителя нет, и токсина нет, а нервная система это запомнила.
Коклюш нетрудно отличить от других заболеваний лишь на поздних сроках болезни. Синдром крупа, синдром бронхообструкции коварны тем, что могут развиться внезапно, без предупреждения, с первых часов заболевания. При коклюше кашель длится неделями, постепенно нарастая. Переходит из банального кашля, как при обычном ОРЗ, в те приступы с репризами, которые я описал выше. Не сразу, а в течение недели-двух. Слюни при коклюше текут такие вязкие, противные – тоже трудно с чем-то перепутать…
А коварен коклюш по-своему. Дело в том, что когда появились типичные репризы – уже ничего не сделаешь; нет каких-то средств, с помощью которых можно легко и быстро снять кашель. Приходится страдать и терпеть то, как ребенок кашляет, до синевы, до рвоты, до того, что сосуды в глазах лопаются, до синячков на лице. А облегчить течение заболевания можно, лишь назначив антибиотики в самом начале болезни, когда кашель еще мало чем отличается от простого ОРЗ. Тут большую роль играет опыт и интуиция врача.
А уж если время упущено… тот же пульмикорт может облегчить состояние, но только совсем чуть-чуть. Более важно дать лекарства, подавляющие кашель. И успокоительные; причем в тяжелых случаях нужны довольно сильные седативные препараты. Очень важно, чтобы было много кислорода. В отличие от других респираторных заболеваний, рекомендуется много проветривать помещение и много гулять. Всё это чуть-чуть облегчает кашель, но радикально его не вылечишь, пока он сам не пройдет. Одним словом, дешевле сделать прививку.
Беседовала: Анна Данилова
