Доктор Мендельсон: Профилактический осмотр пациентов — польза или вред?

Каждая женщина знакома с понятием «убыточный лидер» — это товар, который продается по цене ниже себестоимости с целью заманить вас в магазин, чтобы вы купили там что-нибудь еще.

Ежегодный профилактический осмотр многие десятилетия был таким убыточным лидером Современной Медицины. Это способ, который врачи используют, чтобы дотянуться до людей с отменным здоровьем и объявить им, что они больны.

Нет сомнений, что эта стратегия принесла заметный успех. Если вы не умеете противостоять мощному напору искусных продавцов, то, вероятно, разделяете уверенность большинства американцев в том, что ежегодный профилактический осмотр необходим для сохранения здоровья. Современная Медицина приложила все силы к продаже этой концепции, и помогали ей в этом такие организации, как Американское общество по борьбе с раковыми заболеваниями с его вездесущим лозунгом «Ударим по раку профилактикой».

Только в 1980 году Американская медицинская ассоциация и Американское общество по борьбе с раковыми заболеваниями все-таки признали то, за что меня жестоко критиковали много лет: ежегодный профилактический осмотр пациентов, не имеющих никаких симптомов, возможно, приносит больше вреда, чем пользы.
Но не думайте, что хоть одна из этих организаций широко публично призналась в таком кардинальном изменении доктрины. Тем не менее, в 1980 году Американская медицинская ассоциация наконец прекратила поддержку ежегодных медосмотров, а Американское общество по борьбе с раковыми заболеваниями отменило всеобщие ежегодные маммографию, мазок Папаниколау и рентген грудной клетки. Это заняло слишком много времени, но им причлось сдаться из-за неопровержимых доказательств того, что эти процедуры действительно опасны, а не просто бесполезны.

В результате многих исследований последних десяти, или около того, лет было установлено, что ежегодный профилактический осмотр — это потеря времени и денег. Одно из наиболее масштабных проводилось с 1964 по 1973 год в рамках Кайзеровской оздоровительной программы в Калифорнии. Для участия в программе были отобраны люди в возрасте от тридцати пяти до пятидесяти четырех лет из соизмеримых социально-экономических групп. Половину из них убедили проходить регулярный медосмотр, а другую половину — нет. После семи лет наблюдения было установлено, что в целом уровень здоровья обеих групп был одинаков — как с точки зрения уровня смертности, так и с точки зрения заболеваемости — независимо от периодического прохождения или непрохождения медосмотров.

Моя озабоченность касается не столько самих этих осмотров, сколько связанных с ними обследований, и не только потому, что они во многом бесполезны. Я встревожен тем, что они слишком часто приводят к физическому вреду и даже смерти.

Классическим примером может служить мазок Папаниколау. Несмотря на то, что этот анализ на наличие рака шейки матки никогда адекватно не изучался на предмет его эффективности, Современная Медицина энергично приняла его в оборот. По данным опроса, в 1973 году выяснилось, что более половины всех американок старше семнадцати лет сдавали этот анализ в предшествовавшем году.

Гинекологи с радостью приняли мазок Папаниколау в свою практику, потому что он давал им доступ к пациенткам как минимум раз в год. Хотя многочисленные исследования ставили его ценность под сомнение, у врачей не возникало желания отказаться от ежегодного анализа, так как он обеспечивал большие возможности для вмешательства. Если их спрашивали, зачем нужен этот тест, они в доказательство ценности мазка Папаниколау просто указывали на снижение уровня смертности от рака шейки матки.

Обосновывая всеобщее ежегодное назначение этого теста, они игнорировали информацию десятилетней давности, которая ставила под вопрос его нужность. Д-р С. Л. Шарп и д-р Хэрри Кин подчеркивали в своем докладе:
«Несколько исследований продемонстрировали снижение уровня смертности от рака шейки матки, но, так как это стало очевидным до того, как цитологическое исследование (мазок Папаниколау) получило широкое распространение, к настоящему моменту не существует убедительных доказательств, что именно этот диагностический метод сыграл существенную роль в снижении смертности».
Недавно две женщины-ученых, д-р Энн-Мари Фольтц из Нью-Йоркского университета и Дженнифер Л. Келси, доктор медицины, эпидемиолог с медицинского факультета Иельского университета, также сообщили, что не существует весомых доказательств того, что ежегодное обследование миллионов женщин снизило смертность от рака шейки матки. Они обратили особое внимание на печально известную неточность данного анализа и на то обстоятельство, что он никогда не проходил контролируемое испытание для определения его эффективности.

Меня беспокоит не столько эффективность мазка Папаниколау в деле предотвращения смерти от рака, сколько он сам и то количество смертей и размер ущерба, которые он причинил. Несколько лет назад ко мне обратился за советом мой друг, сам известный врач. Его жена недавно сдала мазок Папаниколау, и у нее заподозрили рак. Ей настоятельно советовали сделать конизацию шейки матки. Это такой вид биопсии, который повсеместно проводится, если мазок Папаниколау вызывает сомнения. И вот мой друг испросил мое мнение — нужно ли его жене соглашаться на эту процедуру.

Я сказал, что не вижу в этом никакого смысла. 
Они были женаты уже тридцать пять лет. Она никогда не принимала гормональных контрацептивов или эстрогенов, обычно назначаемых после менопаузы; не было также и других причин, по которым она могла бы находиться в группе риска по раку. Следовательно, продолжать обследование было нецелесообразно.

Неудивительно, что мой друг, который, как и большинство врачей, верит в мифы, создаваемые Современной Медициной, посоветовал жене пройти биопсию. Как я и ожидал, рак не подтвердился, но в результате процедуры у женщины открылось такое кровотечение, что пришлось экстренно удалить матку. Во время гистерэктомии у нее развился шок и потребовалось переливание нескольких литров крови. В результате этого переливания через шесть недель она заболела гепатитом В, от которого чуть не умерла.

Дорого же ей пришлось заплатить за доверие к ненужному и неточному общепринятому анализу!
Примерно в то же время жены еще двух моих друзей прошли стандартную процедуру маммографии. У одной из них снимок показал опухоль, и ей сделали биопсию. Биопсия тоже дала положительный результат, и женщине удалили одну молочную железу. 
Послеоперационное патологоанатомическое исследование удаленной железы показало отсутствие каких-либо признаков рака. У другой женщины снимок также вызвал подозрения на опухоль, но биопсия была отрицательной. Она вздохнула с облегчением и не стала больше предпринимать никаких обследований. Но результат биопсии был неверным, и ояг, умерла от рака груди.

Я осознаю, что это лишь отдельные примеры, из которых нельзя сделать научных выводов. Я привожу их только затем, чтобы более ярко продемонстрировать, почему стандартные осмотры и обследования внешне здоровых людей могут быть опасными для здоровья. Потому что они приводят к радикальному медицинскому или хирургическому вмешательству, основанному на анализах, которые в лучшем случае сомнительны, а в худшем — чрезвычайно неточны. Они также приводят к небрежности в работе врача, где неудовлетворительного качества обследования подменяют собой кропотливый клинический анализ и выдаются за медицинское заключение.

Так же как и в случае с мазком Папаниколау, многие стандартно назначаемые врачами обследования неточны и не являются тем пунктом в обследовании пациента, с которого надо начинать. И недостатки эти дополняются неправильной интерпретацией результатов анализов, а также неэффективной и неаккуратной работой лабораторий. Мазок Папаниколау дает ложноотрица-тельный результат в 20 процентах случаев, убеждая врачей и женщин, у которых действительно есть рак шейки матки, в том, что его нет. В противовес этому — от 5 до 10 процентов ложно-положительных результатов. 
Отчасти и по этой причине в стране стремительно взлетело количество операций гистерэктомии.

Даже когда сами обследования надежны, велики шансы, что лаборатории, в которые отсылается материал, перепутают результаты. Медицинские лаборатории работают скандально неряшливо. В 1975 году федеральный Центр контроля заболеваний провел проверку лабораторий по всей стране, в результате которой было обнаружено, что от 10 до 40 процентов бактериологических анализов были выполнены неудовлетворительно, при определении группы крови от 12 до 18 процентов анализов были ошибочны, а 20-30 процентов анализов на гемоглобин и на содержание электролитов в сыворотке крови оказались неточными. В целом более четверти всех анализов были сделаны с ошибками. Следствием этих анализов было неверное назначение или неназначение соответствующего лечения и потерянные деньги, что в результате привело людей к ненужным страданиям, а национальной экономике это обходится в 25 миллиардов долларов ежегодно.
Другая всеамериканская проверка лабораторий, работающих в соответствии с высокими стандартами и лицензированных для участия в программе «Медикэр»*, выявила несоответствие 50 процентов из них заявленным стандартам.
*«Медикэр» — действующая с 1965 г. в США федеральная программа льготного медицинского страхования лиц старше 65 лет, некоторых категорий инвалидов и больных с тяжелыми поражениями почек. — Прим. пер.

Широкомасштабная акция по повторному проведению 25 000 анализов, сделанных 225 лабораториями в Нью-Джерси, обнаружила, что только 20 процентов из них работали на приемлемом уровне более 90 процентов времени. Только половина из них прошла проверку в течение 75 процентов времени. В лабораториях, проверенных Центром контроля заболеваний, патологии были найдены в 10-12 процентах образцов здоровых тканей, что привело к назначению рискованных лечебных процедур, в то время как люди были здоровы!

Многие дорогостоящие анализы, назначаемые в ходе стандартного профилактического осмотра, имеют небольшую ценность — если вообще имеют хоть какую-то, — даже если лаборатории проводят их правильно. В 1975 году было проведено исследование 20 различных анализов крови, которые стандартно назначаются пациентам при госпитализации. Из 1 000 подвергнутых исследованию случаев только один пациент действительно выиграл от этих анализов. 
Канадская рабочая группа по проблемам регулярных профилактических осмотров, выступившая против ежегодных медосмотров, заключила, что стандартно назначаемые электрокардиограммы, биохимический анализ крови и даже анализы мочи также не являются целесообразными. Опасность всех стандартных обследований, конечно же, состоит в том, что, хотя они и могут принести пользу некоторым пациентам, но навредят многим другим, так как их результаты часто являются плодом неаккуратности.

Даже стандартные измерения, проводимые в ходе стандартного медосмотра, — такие как, например, измерения веса и температуры — могут навредить пациенту больше, чем помочь. Если у вас обнаружена повышенная температура, врач пропишет аспирин, чтобы сбить ее. Это является игнорированием основополагающего физиологического принципа, который я изучал по биологии на втором курсе университета и до которого врачи, видимо, еще не дошли на медицинском факультете. Он состоит в том, что температура повышает фагоцитарную активность белых кровяных телец так, чтобы они могли поглощать бактерии, вызвавшие вашу болезнь. Нет никакого смысла вторгаться в этот процесс, снижая температуру тела, если только она не приблизилась к зоне риска. Я редко выписываю аспирин для снижения температуры, за исключением экстремальных ситуаций, а они должны быть на самом деле экстремальными.
Не имеет смысла расстраиваться из-за симптома, который просто показывает, что организм усердно борется с болезнью. Высокая температура даже специально искусственно поддерживается при лечении рака и некоторых других заболеваний. 
Тем не менее, когда мать звонит врачу по поводу болезни ее ребенка, первое, что спрашивает большинство врачей, — измерила ли она у него температуру. Врач не узнает ничего полезного из ее ответа, потому что многие безобидные заболевания — например, розеола — дают очень высокую температуру, но не являются поводом для беспокойства. Другие же — опасные для жизни — заболевания, как, например, туберкулезный менингит, зачастую вообще не сопровождаются температурой.

Несмотря на то что температура у вашего ребенка имеет небольшую ценность с медицинской точки зрения, в одном она может быть полезна для вас. Если не удается договориться о приеме, вспомните: врачи запрограммированы на веру в то, что показания градусника важны, хотя они и не знают, почему. Если хотите быть уверены в том, что врач назначит вам время визита прямо сейчас, а он спрашивает о температуре, скажите, что у ребенка 41°. Если вы окажетесь на приеме без температуры, это может вызвать некоторые вопросы, но несколько капель спасительной лжи успокоят врача, и он сможет приступить к своим обязанностям — выяснить, чем же болен ваш ребенок.

Одна из наиболее распространенных причин визитов к педиатрам — боль в горле. Возможно, Современная Медицина уже научила вас, что боль в горле может быть признаком стрептококковой инфекции и, в свою очередь, ревматизма, к которому, предположительно, приводит данная инфекция.

Я считаю, что навязываемые нам представления о стрептококке — не более чем фикция, но она приводит к тому, что я называю стодолларовой болезнью. Я так полагал несколько лет назад, но теперь это, может быть, стало уже двухсотдолларовой болезнью. 

Почему фикция? 
Приведу два объяснения. Первое: не существует надежных научных доказательств того, что стрептококк приводит к ревматизму — заболеванию, встречающемуся редко и только в бедных слоях населения. Второе: большинство матерей об этом не знает, но врачи должны знать, что за зимний период у 20 процентов детей один или несколько раз в горле поселяются стрептококковые бациллы — и не дают никаких симптомов. И это даже не значит, что эти дети больны.

Квалифицированный врач может по клинической картине судить о действительном наличии у пациента стрептококковой инфекции. Об этом говорят три «сигнальных» признака: высокая температура, гной на задней стенке горла и распухшие шейные железы.

Но что обычно происходит, когда вы приводите своего ребенка к педиатру из-за боли в горле? Врач сразу же делает из мухи слона и назначает посев из горла, несмотря на отсутствие клинических признаков стрептококка. В каждом пятом случае в анализе высевается стрептококковая бацилла, и врач перескакивает к нелогичному выводу, что положительный анализ свидетельствует: стрептококк явился причиной боли в горле. 
В сознании врача наличие стрептококка означает необходимость выписать пенициллин, который ребенок должен честно принимать в течение десяти дней, иначе от антибиотика не будет пользы. Врач также может дать направление на анализ мочи, чтобы убедиться, что у ребенка нет нефрита, и, конечно же, назначит вам повторный прием через десять дней, чтобы взять еще один посев, дабы определить, подействовал ли пенициллин.

Если вы принадлежите к четырем пятым всех матерей, чьим детям был назначен пенициллин, или если вам самой его назначили, то велики шансы, что лекарство не будет добросовестно приниматься в течение всех десяти дней. В этом случае, даже если оно поможет избежать ранних осложнений, таких как синусовая инфекция, оно не предотвратит возможности более серьезных поздних осложнений (ревматизм, нефрит). Но боль в горле пройдет в любом случае, а вы останетесь без денег, потраченных на пенициллин, два посева, два визита к врачу, но с благодарностью к доктору, который «вылечил» несуществовавшую болезнь.

Такое неправильное применение анализов вводит в траты, но относительно безобидно для здоровья. Однако существует много ситуаций, когда стандартная подмена клинической оценки и заключения анализами представляет реальную опасность для пациента, ждущего помощи от врача. Этой проблемы могло не быть, если бы все обследования были научно обоснованы и точно интерпретировались, но зачастую это оказывается не так. Когда врач пренебрегает клинической оценкой и слишком полагается на данные анализов, вы рискуете из-за их возможной неточности. С одной стороны, у вас может оказаться болезнь, которая останется невылеченной. А с другой — вы можете стать жертвой лечения или операции, в которых не нуждались.

Когда анализы становятся общепринятой практикой, врачи поддаются желанию перестать думать, поскольку попадают от них в зависимость. 
Следующая ступень для врача — перестать просматривать результаты анализов, как будто его работа закончилась в тот момент, когда он выдал направление. 

Это кажется невероятным? 
В таком случае как вы объясните результаты эксперимента, в ходе которого лаборатория выдала врачам сотни положительных результатов серологических анализов на сифилис? Только в трех или четырех случаях врачи направили пациентов на повторные анализы! 

Очевидно, остальные даже не взглянули на результаты или собирались это сделать, только чтобы выполнить свой долг перед пациентами и отчитаться перед органами здравоохранения.

Из собственного опыта знаю, что между клиническим мастерством врача и тем, насколько он полагается на анализы, существует почти обратно пропорциональная зависимость. Сегодня многие врачи очень поверхностно беседуют с пациентом, еще более бегло его осматривают, а затем выдают целую пачку направлений на анализы.

И это трагедия, потому что игнорируются наиболее надежные методы диагностики. 
Мой опыт и опыт уважаемых мною врачей демонстрирует, что 75 процентов диагнозов может быть поставлено только после беседы с пациентом, 15 процентов — после осмотра, а еще 5 — после лабораторных анализов. У остальных пациентов имеются заболевания, которые не диагностируются ни одним из указанных способов.

Судя по приведенному соотношению, врачи должны глубоко верить в традиционные методы диагностики. Почему же это не так? Я думаю, что причины достаточно очевидны, хотя и не умею читать мысли своих коллег. Сбор по-настоящему полной истории болезни и тщательный физический осмотр занимают больше всего времени и приносят меньше денег по сравнению с другими диагностическими процедурами, которые есть в распоряжении врача.

Врачи, желающие раздуть свои доходы, могут сэкономить время и увеличить прибыль, установив у себя в кабинетах множество фантастических диагностических приборов и наняв низкооплачиваемыи женский персонал для проведения бессчётного числа анализов и процедур. Например, многие объединения групповой практики**имеют сейчас в своем распоряжении электроэнцефалографы (ЭЭГ). 
** Групповая практика — объединение нескольких врачей-специалистов. Доходы от медицинской практики его членов суммируются и распределяются в соответствии с правилами, установленными в данной группе. — Прим. пер.

Несмотря на то что исследования продемонстрировали неспособность электроэнцефалографов ни диагностировать, ни исключать эпилепсию, как и обнаруживать минимальные повреждения мозга, врачи, имеющие в своем распоряжении данное оборудование, не дают ему простаивать, продолжая назначать энцефалограммы. В 1977 году два педиатра-невролога из Института Джонса Хопкинса заявили, что ЭЭГ «в данный момент используется слишком часто и неверно», и добавили: «Рентабельность этого исследования привела к быстрому распространению ЭЭГ по кабинетам неврологов и последующему увеличению количества направлений на эти обследования, проводящиеся несертифици-рованными специалистами».

Неудивительно, что врачи, практикующие Современную Медицину, в 1975 году выдали 8 миллиардов направлений на обследования, которые принесли им 15 миллиардов долларов дохода! опубликовано  

©Роберт С. Мендельсон  из книги  Мужская медицина. Как калечат женщин.

Источник: /users/1077