56
2016-09-20
Феномен влияния глютена — эффект ящика Пандоры
Эссе о хлебе
Медицинская справка: …Глютен содержится в продукте, который образуется из муки злаков после выделения из нее крахмала. Этот остаточный продукт представляет собой смесь множества белков, которые различаются по их растворимости и возможности экстрагирования. В разных злаках этот компонент имеет разное название: в пшенице – глютен (глиадин), в овсе – авенин, в ячмене – гордеин, во ржи – секалинин.
Бог и дьявол, свет и тьма, жизнь и смерть, хлеб и голод – классические примеры закона единства и борьбы противоположностей, одного из важнейших законов мироздания.
Я посвящаю это эссе хлебу, символу процветания, а именно, главной его составляющей части – пшенице. Злаку, дающему силы и жизнь, но, как оказалось сегодня, исподволь несущему болезни и преждевременную смерть. Эффект ящика Пандоры – это эффект от съеденного ломтя хлеба.
«Великая научная идея редко внедряется путём постепенного убеждения и обращения своих противников. В действительности дело происходит так, что оппоненты постепенно вымирают, а растущее поколение с самого начала осваивается с новой идеей». ©Макс Планк
Где-то в конце 70-х годов в газете «Комсомольская правда» была опубликована статья В.Пескова о проблемах, возникающих в охотничьих хозяйствах для партийной элиты. Он описал в этой статье случай неожиданной эпизоотии среди лосей в одном таком хозяйстве в самом начале лета. Лоси умирали далеко не единицами, притом они не были истощены (всё-таки спецподкормка всю зиму и весну, чтобы звери были упитанными, когда партийные бонзы будут брать их на мушку!). Исследования на предполагаемую диверсию с подбрасыванием яда или какую-то неизвестную хворь тоже не дали никакого результата. Вот тогда-то и сообразили, что, возможно, виновата как раз подкормка. Для неё именно той зимой часто использовали не растительный корм в виде сена, а ХЛЕБ!
И, хотя первоначально было неясно, каким образом хлеб (святое понятие!) оказался причиной смерти такого количества животных, учитывая важность проблемы, таки разобрались!
Дело в том, что рацион лосей включает все грибы. Зимой грибов в лесу нет, кроме, конечно, вешенок и других трутовиков, растущих на гниющей древесине. Эта группа грибов вообще никогда и ни для кого не является ядовитой. Кстати, Китай экспортирует сотни тонн грибов именно этой группы, без опасения рекламаций по поводу отравления. Трутовики бывают только более или менее полезными и более или менее вкусными.
Так вот, пока были зима и весна, лоси спокойно кушали из кормушек хлеб и были счастливы. Но, как только пошли теплые дни и из земли полезли грибы, животные немедленно разнообразили свой рацион всеми грибами, в том числе и бледными поганками. Причем к этому моменту их уже больше месяца хлебом не подкармливали. А они стали погибать один за другим.
После тщательнейших исследований и был выявлен феномен влияния глютена на слизистую оболочку тонкого кишечника животных, делавшего её проницаемой для ядов белковой природы с достаточно крупными размерами молекул, к коим относятся фаллатоксины и аматоксины, содержащиеся в бледной поганке. Причем выяснилось, что эффект сохраняется до двух и более месяцев после последнего употребления в пищу хлеба.
К сожалению, выводы были сделаны только для правил подкормки лосей в охотничьих хозяйствах. Далее этого ученая мысль не пошла. Меня же, как начинающего диетолога, этот материал подтолкнул к дальнейшим размышлениям и поискам новых методов в лечении больных людей.
Предлагаемое вашему вниманию эссе не является результатом строгого научного исследования, претендующего на абсолютную достоверность выводов. Это всего лишь попытка осмысления и систематизации своего опыта, накопленного за 35 лет широкой врачебной практики.
Вначале, конечно, рассмотрим проблему с уже известной медицинской позиции. Непереносимость глютенсодержащих продуктов у человека называется целиакией. Проблема сложная. Изучается уже несколько десятилетий.
Примечание: содержание глютена в пшенице колеблется от 7 до 15 процентов веса, доходя до 20 и более процентов в твердых, особо ценимых сортах. В овсе эта цифра немного превышает 1 процент. Рожь и ячмень по количественному содержанию глютена занимают промежуточное положение между овсом и пшеницей.
Впервые проблема описана в 1888 году S. Gee, который отметил три основных симптома заболевания: хронический понос, прогрессирующее снижение веса тела и большой дряблый живот. Долгое время причина болезни оставалась невыясненной. Только в 1950 году W.K. Dike с сотрудниками установили, что внешним фактором, вызывающим целиакию, является белковая клейковина пшеницы, ржи, овса и ячменя.
До настоящего времени используются разные термины для обозначения целиакии, в том численетропическая спру (от голланд. sprue — пена, так как стул больного иногда напоминает пену), глютеновая энтеропатия, болезнь Ги — Гертера – Гейбнера.
Механизм развития
Связь повреждения поверхностного ворсинчатого эпителия слизистой оболочки тонкой кишки с развитием целиакии установлена уже давно, однако, окончательно механизм развития заболевания так и не выяснен. Согласно одной теории, при целиакии наблюдается недостаточность определенного кишечного фермента, который в норме расщепляет глютен (ферментативная теория). Это приводит к накоплению в просвете кишечника нерасщепленных продуктов и токсическим реакциям на поверхности слизистой оболочки. Но на сегодняшний день выделить этот фермент не удалось.
По иммунно-аллергической теории, изменение стенки кишки происходит из-за целого ряда иммунологических реакций, которые вызывают продукты обмена глютена. Сторонники рецепторной теории считают, что при целиакии имеется врожденное изменение чувствительности рецепторов клеток эпителия к глютену. Согласно вирусной теории, нарушение переваривания глютена и изменение свойств слизистой оболочки тонкой кишки обусловлено негативным влиянием вирусов на клетки. Но возможна и комбинация перечисленных теорий и особенностей формирования заболевания. Немалое значение в развитии целиакии имеют генетические факторы. В среднем 14% родителей пациентов сами страдают этой патологией в скрытой форме. Хотя констатация этого факта по-прежнему ничего не дает для понимания механизма заболевания.
По клинической картине иногда очень сложно поставить диагноз целиакии, так как начальные признаки сходны с воспалительными заболеваниями органов пищеварения у детей. Большое значение имеет серологическая диагностика (по крови), цель которой заключается в раннем выявлении специфических антител класса IgM и IgA.
Эти тесты называются GSE (Gluten-sensitive enteropathy) – глютенчувствительные кишечные тесты. Проводится эндоскопия и биопсия слизистой тонкого кишечника. Причем, иногда биопсию слизистой оболочки кишечника повторяют после приема продуктов с глютеном. Для дифференциального диагноза с другими ферментопатиями назначают нагрузочные пробы с Д-ксилозой и глютеном. Дополнительным методом обследования может быть исследование кала для оценки степени стеатореи (жир в кале), что позволяет отдифференцировать поражение поджелудочной железы Определение углеводов в кале позволяет установить степень выраженности лактазной недостаточности. К сожалению, в настоящее время не существует единого чувствительного и специфического метода для диагностики целиакии. В связи со сложностями диагностики еще в 1969 г. Европейским обществом гастроэнтерологов и специалистов по питанию (ESPGAN) были предложены такие критерии целиакии:
Стойкая непереносимость глиадина. В активную фазу заболевания развивается атрофия слизистой оболочки тонкой кишки. На фоне диеты без глютена (глиадина) слизистая оболочка восстанавливается. Повторное введение глиадина в питание приводит к развитию атрофии слизистой оболочки тонкой кишки… На сегодняшний день, кроме диагноза целиакия, существует диагноз: синдром целиакии. Это состояние, клинически сходное с целиакией, но развивающееся вследствие какого-либо острого заболевания, стресса. Однако же это состояние исчезает после окончания действия провоцирующего фактора.
Исходя из предположения, что вышеупомянутые лоси из охотничьего хозяйства целиакией априори не страдали, я в 1981 году создал свою диету, исключавшую среди прочего глютенсодержащие продукты на 3 месяца. Она давала удивительный результат в самых разных случаях.
Ставя больным с разнообразной патологией и жалобами официальный диагноз /чаще как сопутствующий/: глютеновая энтеропатия и переводя их на безглютеновую диету, я рисковал оказаться белой вороной, так как без проведения биопсии слизистой тонкого кишечника и последующего гистологического анализа, этот диагноз коллеги всегда норовят поставить под сомнение. Однако я воспользовался, часто практикуемым при подозрении на целиакию, из-за сложностей в точной идентификации этого заболевания, методом лечения ex juvantibus, то есть, если в результате лечения нет результатов, то диагноз неверен.
Поскольку обычно это была не целиакия, то незначительные нарушения режима типа поедания крошек от просфоры в церкви не мешали появлению положительных результатов. А результаты не заставляли себя ждать. Сначала исчезали жалобы на диспепсические явления, а в более долгосрочной перспективе /при неукоснительном соблюдении безглютенового режима/ проявлялись разнообразные, в чем-то даже неожиданные положительные явления. Как, например, при многих дерматологических заболеваниях, включая псориаз.
Исключением бывали некоторые случаи разнообразной аллергии. С этим я разобрался после 1985-го года, когда мне в руки попала монография Лессофа «Клинические реакции на пищу».
Оказалось, что глютеноподобный эффект дают продукты жизнедеятельности многих глистов. И, переходя на безглютеновый режим, следует регулярно заниматься дегельминтизацией. Может быть даже профилактически, ибо не обо всех глистах мы осведомлены.
Насчет постоянного попадания в наш организм малых доз глютена, сегодня могу сказать следующее: уже существуют специальные тесты на количественное содержание глютена в тех или иных продуктах, медикаментах и т.д. Определены минимально допустимые количества глютена в дневном рационе для больных даже целиакией, а не только дискутабельными формами глютеновой энтеропатии. Достаточно ясными являются всевозможные пути попадания глютена в продукты при фальсификации оных или снижении технологического контроля.
Кроме того, большинство населения, как мне представляется, страдает скорее не целиакией, а глютеновой энтеропатией. В чем же разница между этими двумя диагнозами в моём понимании? И в том, и в другом случае повреждение (нарушение проницаемости) слизистой оболочки тонкого кишечника происходит обязательно. И приводит, после неумеренного приёма глютенсодержащих продуктов, к разнообразным последствиям, которые только сейчас начали беспокоить медицинскую общественность во всем мире (волна проблем нарастает катастрофически, и не всё можно списать на экологию).
Однако, если при целиакии пациент страдает ототравления глютеном напрямую, в буквальном смысле этого слова, то, в случае глютеновой энтеропатии /я подчеркиваю, в моём понимании/ дело так далеко не заходит. Проницаемость слизистой кишечника увеличивается, а аллерго-токсическая реакция клеточного иммунитета /КИ/ на глютен практически отсутствует. Работают компенсаторные механизмы, которые «пробуксовывают» или вообще отсутствуют у больных целиакией. Но увеличившаяся проницаемость стенки кишечника-то остаётся!
С каждым годом в разрозненных публикациях как научного, так и новостного медицинского направления накапливается всё больше фактов, указывающих на причинную связь между потреблением продуктов из пшеничной муки и появлением кожных заболеваний, психических расстройств, аутоиммунных проблем, остеопороза и т. д. и т. п.
Между прочим, в Италии, Австралии, Германии и других странах уже где-то около 20 лет, если я не ошибаюсь, существуют большие компании с миллионными оборотами, производящие всевозможные безглютеновые продукты. Печенье, макароны, даже безглютеновую муку – в неё вместо глютена добавляют камедь рожкового дерева, выполняющую его склеивающую функцию, но не повреждающую кишечник.
Продукция эта продается по всему миру, у нас в Украине, кстати, тоже. Причем продается эта продукция не только для больных целиакией, но и для сторонников просто здорового питания. Я не буду спорить с адвокатами пшеницы по поводу значительного содержания в продуктах из неё необходимых человеку витаминов группы В. Отрицать же очевидные технологические удобства присутствия клейковины при выпечке и приготовлении изделий из пшеничного теста вообще глупо. Но ведь и в бледной поганке есть много полезного! А, в хорошо приготовленной, и вкусного. Что подтверждают многочисленные ежегодные случаи отравлений среди населения. Однако, поскольку связь поганки со смертельной опасностью уже не только доказана, но и стала нарицательной, целеустремленно желающих её отведать немного.
Что же касается глютенсодержащих продуктов, то их едят почти все. И многие сотни лет. Индия, Китай и Япония – вопрос отдельный.
Для понимания ситуации я бы провёл понятную аналогию: сотни лет люди каждый день смотрели на Солнце и на линию горизонта. И, по большому счёту, все считали Землю плоской и центром мироздания. А Солнце – священным образованием, вращающимся вокруг Земли. Тех, кто позволял себе в этом усомниться, ждала незавидная участь Джордано Бруно.
Но пришел 18-й, а затем 19-й, 20-й век и тех, кто продолжал упорствовать в этой трактовке, уже поднимали на смех… Думаю, что с хлебом будет так же.
По разным причинам, но определенные шаги предпринимаются. Пока, как казус в масштабах целого государства. С 1 января 2007 года на Украине вступил в силу новый закон о детском питании. На территории Украины были запрещены к реализации и применению питательные смеси для новорожденных, содержащие некоторые добавки, в том числе и пшеничную муку. Украина оказалась первым и единственным государством в мире, которое законодательно запретило пшеничную муку в питании детей. С 16 июля 2009 года этот закон начал выполняться. По сути дела для питания всех новорожденных детей рекомендовались без - или мало-глютеновые смеси. Овсянка не запрещалась. Нововведение встретило непонимание среди медицинской общественности и растерянность у большей части населения. Порадовались только те родители новорожденных детей, которые были в курсе, что потребление пшеничной муки здоровыми младенцами в ближайшей перспективе может привести их к аллергизации. Но радость была недолгой. В марте 2010 года новое правительство Украины отменило действие этого закона, мотивируя его создание бюрократическими /?/ ошибками прошлой власти. В общем, хлеб – всему голова. Ну, что ж – насильно мил не будешь. Видимо, для подобных революций время ещё не пришло.
И ещё о глютене. В Индии есть штат Пенджаб. Там пшеница дает до 4-х урожаев в году. И, практически вся идет на экспорт по двум причинам: во-первых, в ней много белка (того же глютена) и она относится к очень ценным твердым сортам, удобным для производства всяких «куцюпеликов», следовательно – это хороший заработок для жителей; во-вторых, местное коренное население её не ест, предпочитая рис. Конечно, кто-то и в Индии кушает хлеб из глютенсодержащих злаков, и пироги печет из них же. Но, по большому счету, это — исключение, а не правило.
Мне в Индии побывать не довелось. Но, полагаю, опять-таки по аналогии, чтобы определить температуру поверхности Солнца, вовсе не обязательно лететь туда с градусником. Не думаю, что требуется проводить в Индии, Японии или Китае референдум, чтобы выяснить какому злаку население отдает предпочтение!
Кстати, ещё одно небезынтересное наблюдение. Пшеница известна людям несколько тысяч лет, злак оказался плодовит, удобен для хранения, вкусен. Потреблялся в Европе широко. Но, сегодня для меня, например, поразительно, что в те, ну очень давние времена, в Египте пшеничный хлеб (скорее лепешки, а не хлебные булки в нашем понимании, потому что выпечка из такой муки практически не держала всхожесть!) пекли из муки, измельчая проросшую, а затем высушенную пшеницу. Тем самым резко снижая, почти до нуля, в зависимости от степени прорастания, количество глютена в зернах пшеницы. А жители Египта считались самыми здоровыми в античном мире.
В Библии, в Откровении Иоанна Богослова есть упоминание о числе Зверя. Это нечто, чрезвычайно страшное, опасное, с трудом определяемое, враждебно настроенное к человеку. Более того, это нечто представляет для людей смертельную опасность.
Если исходить из наших сегодняшних знаний об опасности потребления глютенсодержащих продуктов и не побояться аллегории, то нижеприведенное фото вполне может называться «лицом Зверя».
Известная нам история человечества заполнена почти непрерывными войнами и бесчисленными зверствами. По накопившимся за последнее время данным, хлеб, употребляемый в пищу в Европе на протяжении тысячелетий(!) может пробуждать не самые лучшие качества человека, заложенные в индивидуальных генах: жестокость, неуравновешенность, немотивированную агрессивность, вандализм.
И, хотя не на одном глютене всё это замешено, однако же, несть числа обычным, соматическим и психическим заболеваниям, которые вызывает хлеб или крайне мешает выздоровлению от оных. Хотя иявной отравой хлеб тоже не является! Проблема замаскирована так тщательно, что само понятие «хлеб» стало синонимом ценного, жизненно необходимого продукта.
Сегодня на стороне хлеба насмерть стоят традиции и хлебопекарские компании. Это, конечно, очень серьёзное, но преодолимое препятствие для думающего человека!
Я повторюсь. В четырех видах злаковых – пшенице, ржи, ячмене и овсе содержится в разном количестве такой компонент как клейковина или глютен. «Это — смесь, состоящая из аминокислот, гликопептидов, кислых пептидов, диализируемых и недиализируемых пептидов и ферментов с различными свойствами, которые определяются и основной белковой цепью, и присоединенными боковыми цепями небелковых конъюгатов, а поэтому разных по физическим и физико-химическим свойствам. Возможно, поэтому и неудивительно, что идентификация его пока не осуществлена» /см. монографию под ред. Лессофа, перевод на русский язык, издательство «Медицина» Москва, 1986 «Клинические реакции на пищу» /.
В этой монографии очень много интересного, а при вдумчивом прочтении даже неожиданного для каждого, интересующегося не только тактикой питания, но и стратегией. За 25 лет, прошедших после опубликования на русском языке этой книги, радикальных изменений по базе опубликованных материалов мною найдено так и не было. Может быть – плохо искал…
По моим личным клиническим наблюдениям, однократный приём нескольких граммов глютенсодержащего продукта /при условии предварительного многомесячного абсолютного воздержания от глютенсодержащих продуктов!/ через пару часов чувствительно увеличивает проницаемость стенки тонкого кишечника для крупных молекул всевозможных компонентов гниения и брожения в нём, по сравнению с предшествующим состоянием. И это новое состояние стенки кишечника, медленно возвращаясь к исходным рубежам, длится около двух месяцев (!). Вспомним лосей…
Соответственно, значительная доля продуктов гниения и брожения в кишечнике поступает по воротной вене в печень, создавая дополнительную токсическую нагрузку на этот орган. Интересен эффект излечения при аллергиях – он определенно проявляет себя именночерез два – два с половиной месяца после последнего съеденного кусочка глютенсодержащего продукта. (Именно снятием через два-три месяца этой токсической нагрузки можно объяснить чудодейственный клинический эффект от перехода на жесткую безглютеновую диету при всевозможных аллергиях, гепатитах, заболеваниях ЖКТ, ЦНС и т.д. и т.п.). Параллельно этому процессу, некоторое количество крупных антигенных комплексов, возможно, путём персорбции или пассивной пенетрации /а может быть как-то ещё?/ медленно путешествует по организму, откладываясь в различных его уголках, соответственно генетическим особенностям, влиянию различных факторов внешней среды. В общем, ситуация напоминает игру в «русскую рулетку», с неминуемыми непредсказуемыми повреждениями как функционального так и органического характера…
Перечень заболеваний, течение которых находится в зависимости от соблюдения /или несоблюдения/ безглютенового режима действительно велик. Как достаточно неприятные и в то же время нередкие можно привести очень многие виды аллергий, гепатиты, остеопороз, заканчивающийся переломами при достаточно безобидных падениях, рассеянный склероз, депрессию, шизофрению, разнообразные психические отклонения, многие кожные заболевания, аутоиммунный сахарный диабет первого типа, многие виды онкологии. Список можно продолжать долго. Но хотелось бы вернуться к профилактике всего этого кошмара.
Я полагаю, что комбинация следующих факторов: правильного и комфортного раздельного питания с превалированием, по возможности, продуктов в сыром виде, лечебного и профилактического голодания, жесткого безглютенового режима, в сочетании с симптоматическим фармацевтическим вмешательством и другими известными гигиеническими методами позволяет действительно держать в определённой чистоте внутренние среды организма. Похоже, что именно такой подход к здоровью максимально эффективен на данном этапе развития наших знаний о мире.
Практика позволяет разделить применяемые методы при стремлении к здоровому образу жизни на две категории: тактические и стратегические. По моему мнению, к стратегическим методам следует отнести в порядке очередности: безглютеновый режим, голодание, сыроедение. Далее идут: отсутствие рафинированных продуктов, «нежное» вегетарианство (исключение не всех продуктов животного происхождения, а только убойных!), грамотный график приёма групп продуктов в течение дня (не путать с раздельным питанием, ибо раздельное питание при безглютеновом режиме выглядит не столь обязательным, ведь работа печени чувствительно облегчена!).
Кстати, разительный эффект от голоданий, проводимых при разнообразных как терапевтических, так и при хирургических заболеваниях, по моему убеждению, объясняется как стимуляцией пролиферации стволовых клеток, диффузно рассеянных во всех тканях, так и подвижкой «на выход» уже упомянутых крупных антигенных комплексов, отложившихся в различных уголках организма. Так называемые натуропаты называют их «шлаками» или «грязью».
Что такое рафинированные продукты? Что такое сыроедение?
Другим таким примером может быть рафинированное растительное масло. Оно, конечно, может храниться годами /в случае каких-либо форс-мажорных обстоятельств/ в отличие от обычного нерафинированного, но зато лишено многих важнейших для нас элементов. Правда, иногда присутствуют следовые количества бензина, используемого для экстракции жира из семян подсолнечника в процессе рафинирования.
Сыроедение - это питание исключительно сырыми фруктами, овощами и орехами. Метод отлично освещен в книгах Шаталовой Г., Чупруна А. и др. Так что мне не хотелось бы повторяться.
А на вопрос, что ещё содержит глютен, добавлю немного нового к уже изложенному материалу. В цельных зернах кукурузы глютен содержится в зародышах семян, но, поскольку, в процессе производства кукурузной крупы и муки, зародыши зерен из-за технологических особенностей отделяются в сторону, то кукурузная мука и крупа, получаемые не кустарным, а вполне промышленным путём, глютена практически не содержат.
Более точных, количественных данных по зародышам кукурузного зерна за последние годы мне, к сожалению, не попадалось. Кстати, полезно знать, что до прихода европейцев на американский континент народы майя и ацтеков строго соблюдали запрет на потребление в пищу зерна кукурузы урожая текущего года. Початки кукурузы по утерянной технологии чем-то обрабатывались, пересыпались и выдерживались в специальных хранилищах по несколько лет. Возможно, это было связано именно с уменьшением глютена в зародышах? К сожалению, похоже, что сия тайна канула в Лету.
Должен сказать, что перечень глютенсодержащих продуктов за последнее время значительно расширился, поскольку пшеничную муку, а нередко и порошкообразный чистый глютен стали добавлять в очень многие виды колбасных изделий, сыра (!), кетчупы, различные соусы, кондитерские изделия и т. д. В которых априори, согласно ГОСТу, не должно быть муки!
Как много глютена в нормальной диете и как много его нужно, чтобы привести к повреждениям при целиакии?
В обычной диете содержится примерно 10-40 граммов глютена в день. Эта цифра базируется на количестве глютена в среднем кусочке белого хлеба, который содержит 4 — 8 граммов глютена (10% глютена от общего веса), и количестве глютена в порции макарон, которое обычно составляет 4 — 6 граммов глютена (11% глютена от общего веса). По данным итальянских исследователей, минимальное количество глютена, которое приводит к поражению тонкой кишки, у больных целиакией составляет 50 миллиграммов в день. Это примерно то количество глютена, которое содержится в 1/100 части кусочка хлеба! Биопсия в этом исследовании показывает увеличения количества межэпителиальных лимфоцитов — один из самых ранних симптомов поражения. Изменения были зафиксированы у каждого из 10 пациентов (детей) через 28 дней.
Первоисточник:
www.celiac.com/st_main.html?p_catid=2&sid=91hH9H0-nJ@F6hn27104075134.2f
Кстати, у людей, не страдающих целиакией, повреждающее количество глютена такое же! Но у них работают компенсаторные механизмы. И быстрая, неминуемая катастрофа обходит их стороной. Неприятности накапливаются постепенно и заставляют себя ждать довольно долго. Однако, рано или поздно (это зависит от генетики человека, мало или много он ест глютенсодержащих продуктов, как и с чем кушается хлеб, «что на роду написано» и т.д.) проблемы появляются.
Чувствительность и специфичность определения уровней в крови различных антител при целиакии (у взрослых):
Антитела
Чувствительность
Специфичность
ЕMA
97%
98%
IgG AGA
88%
92%
IgA AGA
Источник: doctorartemov.com/content/esse-o-khlebe
Медицинская справка: …Глютен содержится в продукте, который образуется из муки злаков после выделения из нее крахмала. Этот остаточный продукт представляет собой смесь множества белков, которые различаются по их растворимости и возможности экстрагирования. В разных злаках этот компонент имеет разное название: в пшенице – глютен (глиадин), в овсе – авенин, в ячмене – гордеин, во ржи – секалинин.
Бог и дьявол, свет и тьма, жизнь и смерть, хлеб и голод – классические примеры закона единства и борьбы противоположностей, одного из важнейших законов мироздания.
Я посвящаю это эссе хлебу, символу процветания, а именно, главной его составляющей части – пшенице. Злаку, дающему силы и жизнь, но, как оказалось сегодня, исподволь несущему болезни и преждевременную смерть. Эффект ящика Пандоры – это эффект от съеденного ломтя хлеба.
«Великая научная идея редко внедряется путём постепенного убеждения и обращения своих противников. В действительности дело происходит так, что оппоненты постепенно вымирают, а растущее поколение с самого начала осваивается с новой идеей». ©Макс Планк
Где-то в конце 70-х годов в газете «Комсомольская правда» была опубликована статья В.Пескова о проблемах, возникающих в охотничьих хозяйствах для партийной элиты. Он описал в этой статье случай неожиданной эпизоотии среди лосей в одном таком хозяйстве в самом начале лета. Лоси умирали далеко не единицами, притом они не были истощены (всё-таки спецподкормка всю зиму и весну, чтобы звери были упитанными, когда партийные бонзы будут брать их на мушку!). Исследования на предполагаемую диверсию с подбрасыванием яда или какую-то неизвестную хворь тоже не дали никакого результата. Вот тогда-то и сообразили, что, возможно, виновата как раз подкормка. Для неё именно той зимой часто использовали не растительный корм в виде сена, а ХЛЕБ!
И, хотя первоначально было неясно, каким образом хлеб (святое понятие!) оказался причиной смерти такого количества животных, учитывая важность проблемы, таки разобрались!
Дело в том, что рацион лосей включает все грибы. Зимой грибов в лесу нет, кроме, конечно, вешенок и других трутовиков, растущих на гниющей древесине. Эта группа грибов вообще никогда и ни для кого не является ядовитой. Кстати, Китай экспортирует сотни тонн грибов именно этой группы, без опасения рекламаций по поводу отравления. Трутовики бывают только более или менее полезными и более или менее вкусными.
Так вот, пока были зима и весна, лоси спокойно кушали из кормушек хлеб и были счастливы. Но, как только пошли теплые дни и из земли полезли грибы, животные немедленно разнообразили свой рацион всеми грибами, в том числе и бледными поганками. Причем к этому моменту их уже больше месяца хлебом не подкармливали. А они стали погибать один за другим.
После тщательнейших исследований и был выявлен феномен влияния глютена на слизистую оболочку тонкого кишечника животных, делавшего её проницаемой для ядов белковой природы с достаточно крупными размерами молекул, к коим относятся фаллатоксины и аматоксины, содержащиеся в бледной поганке. Причем выяснилось, что эффект сохраняется до двух и более месяцев после последнего употребления в пищу хлеба.
К сожалению, выводы были сделаны только для правил подкормки лосей в охотничьих хозяйствах. Далее этого ученая мысль не пошла. Меня же, как начинающего диетолога, этот материал подтолкнул к дальнейшим размышлениям и поискам новых методов в лечении больных людей.
Предлагаемое вашему вниманию эссе не является результатом строгого научного исследования, претендующего на абсолютную достоверность выводов. Это всего лишь попытка осмысления и систематизации своего опыта, накопленного за 35 лет широкой врачебной практики.
Вначале, конечно, рассмотрим проблему с уже известной медицинской позиции. Непереносимость глютенсодержащих продуктов у человека называется целиакией. Проблема сложная. Изучается уже несколько десятилетий.
Примечание: содержание глютена в пшенице колеблется от 7 до 15 процентов веса, доходя до 20 и более процентов в твердых, особо ценимых сортах. В овсе эта цифра немного превышает 1 процент. Рожь и ячмень по количественному содержанию глютена занимают промежуточное положение между овсом и пшеницей.
Впервые проблема описана в 1888 году S. Gee, который отметил три основных симптома заболевания: хронический понос, прогрессирующее снижение веса тела и большой дряблый живот. Долгое время причина болезни оставалась невыясненной. Только в 1950 году W.K. Dike с сотрудниками установили, что внешним фактором, вызывающим целиакию, является белковая клейковина пшеницы, ржи, овса и ячменя.
До настоящего времени используются разные термины для обозначения целиакии, в том численетропическая спру (от голланд. sprue — пена, так как стул больного иногда напоминает пену), глютеновая энтеропатия, болезнь Ги — Гертера – Гейбнера.
Механизм развития
Связь повреждения поверхностного ворсинчатого эпителия слизистой оболочки тонкой кишки с развитием целиакии установлена уже давно, однако, окончательно механизм развития заболевания так и не выяснен. Согласно одной теории, при целиакии наблюдается недостаточность определенного кишечного фермента, который в норме расщепляет глютен (ферментативная теория). Это приводит к накоплению в просвете кишечника нерасщепленных продуктов и токсическим реакциям на поверхности слизистой оболочки. Но на сегодняшний день выделить этот фермент не удалось.
По иммунно-аллергической теории, изменение стенки кишки происходит из-за целого ряда иммунологических реакций, которые вызывают продукты обмена глютена. Сторонники рецепторной теории считают, что при целиакии имеется врожденное изменение чувствительности рецепторов клеток эпителия к глютену. Согласно вирусной теории, нарушение переваривания глютена и изменение свойств слизистой оболочки тонкой кишки обусловлено негативным влиянием вирусов на клетки. Но возможна и комбинация перечисленных теорий и особенностей формирования заболевания. Немалое значение в развитии целиакии имеют генетические факторы. В среднем 14% родителей пациентов сами страдают этой патологией в скрытой форме. Хотя констатация этого факта по-прежнему ничего не дает для понимания механизма заболевания.
По клинической картине иногда очень сложно поставить диагноз целиакии, так как начальные признаки сходны с воспалительными заболеваниями органов пищеварения у детей. Большое значение имеет серологическая диагностика (по крови), цель которой заключается в раннем выявлении специфических антител класса IgM и IgA.
Эти тесты называются GSE (Gluten-sensitive enteropathy) – глютенчувствительные кишечные тесты. Проводится эндоскопия и биопсия слизистой тонкого кишечника. Причем, иногда биопсию слизистой оболочки кишечника повторяют после приема продуктов с глютеном. Для дифференциального диагноза с другими ферментопатиями назначают нагрузочные пробы с Д-ксилозой и глютеном. Дополнительным методом обследования может быть исследование кала для оценки степени стеатореи (жир в кале), что позволяет отдифференцировать поражение поджелудочной железы Определение углеводов в кале позволяет установить степень выраженности лактазной недостаточности. К сожалению, в настоящее время не существует единого чувствительного и специфического метода для диагностики целиакии. В связи со сложностями диагностики еще в 1969 г. Европейским обществом гастроэнтерологов и специалистов по питанию (ESPGAN) были предложены такие критерии целиакии:
Стойкая непереносимость глиадина. В активную фазу заболевания развивается атрофия слизистой оболочки тонкой кишки. На фоне диеты без глютена (глиадина) слизистая оболочка восстанавливается. Повторное введение глиадина в питание приводит к развитию атрофии слизистой оболочки тонкой кишки… На сегодняшний день, кроме диагноза целиакия, существует диагноз: синдром целиакии. Это состояние, клинически сходное с целиакией, но развивающееся вследствие какого-либо острого заболевания, стресса. Однако же это состояние исчезает после окончания действия провоцирующего фактора.
Исходя из предположения, что вышеупомянутые лоси из охотничьего хозяйства целиакией априори не страдали, я в 1981 году создал свою диету, исключавшую среди прочего глютенсодержащие продукты на 3 месяца. Она давала удивительный результат в самых разных случаях.
Ставя больным с разнообразной патологией и жалобами официальный диагноз /чаще как сопутствующий/: глютеновая энтеропатия и переводя их на безглютеновую диету, я рисковал оказаться белой вороной, так как без проведения биопсии слизистой тонкого кишечника и последующего гистологического анализа, этот диагноз коллеги всегда норовят поставить под сомнение. Однако я воспользовался, часто практикуемым при подозрении на целиакию, из-за сложностей в точной идентификации этого заболевания, методом лечения ex juvantibus, то есть, если в результате лечения нет результатов, то диагноз неверен.
Поскольку обычно это была не целиакия, то незначительные нарушения режима типа поедания крошек от просфоры в церкви не мешали появлению положительных результатов. А результаты не заставляли себя ждать. Сначала исчезали жалобы на диспепсические явления, а в более долгосрочной перспективе /при неукоснительном соблюдении безглютенового режима/ проявлялись разнообразные, в чем-то даже неожиданные положительные явления. Как, например, при многих дерматологических заболеваниях, включая псориаз.
Исключением бывали некоторые случаи разнообразной аллергии. С этим я разобрался после 1985-го года, когда мне в руки попала монография Лессофа «Клинические реакции на пищу».
Оказалось, что глютеноподобный эффект дают продукты жизнедеятельности многих глистов. И, переходя на безглютеновый режим, следует регулярно заниматься дегельминтизацией. Может быть даже профилактически, ибо не обо всех глистах мы осведомлены.
Насчет постоянного попадания в наш организм малых доз глютена, сегодня могу сказать следующее: уже существуют специальные тесты на количественное содержание глютена в тех или иных продуктах, медикаментах и т.д. Определены минимально допустимые количества глютена в дневном рационе для больных даже целиакией, а не только дискутабельными формами глютеновой энтеропатии. Достаточно ясными являются всевозможные пути попадания глютена в продукты при фальсификации оных или снижении технологического контроля.
Кроме того, большинство населения, как мне представляется, страдает скорее не целиакией, а глютеновой энтеропатией. В чем же разница между этими двумя диагнозами в моём понимании? И в том, и в другом случае повреждение (нарушение проницаемости) слизистой оболочки тонкого кишечника происходит обязательно. И приводит, после неумеренного приёма глютенсодержащих продуктов, к разнообразным последствиям, которые только сейчас начали беспокоить медицинскую общественность во всем мире (волна проблем нарастает катастрофически, и не всё можно списать на экологию).
Однако, если при целиакии пациент страдает ототравления глютеном напрямую, в буквальном смысле этого слова, то, в случае глютеновой энтеропатии /я подчеркиваю, в моём понимании/ дело так далеко не заходит. Проницаемость слизистой кишечника увеличивается, а аллерго-токсическая реакция клеточного иммунитета /КИ/ на глютен практически отсутствует. Работают компенсаторные механизмы, которые «пробуксовывают» или вообще отсутствуют у больных целиакией. Но увеличившаяся проницаемость стенки кишечника-то остаётся!
С каждым годом в разрозненных публикациях как научного, так и новостного медицинского направления накапливается всё больше фактов, указывающих на причинную связь между потреблением продуктов из пшеничной муки и появлением кожных заболеваний, психических расстройств, аутоиммунных проблем, остеопороза и т. д. и т. п.
Между прочим, в Италии, Австралии, Германии и других странах уже где-то около 20 лет, если я не ошибаюсь, существуют большие компании с миллионными оборотами, производящие всевозможные безглютеновые продукты. Печенье, макароны, даже безглютеновую муку – в неё вместо глютена добавляют камедь рожкового дерева, выполняющую его склеивающую функцию, но не повреждающую кишечник.
Продукция эта продается по всему миру, у нас в Украине, кстати, тоже. Причем продается эта продукция не только для больных целиакией, но и для сторонников просто здорового питания. Я не буду спорить с адвокатами пшеницы по поводу значительного содержания в продуктах из неё необходимых человеку витаминов группы В. Отрицать же очевидные технологические удобства присутствия клейковины при выпечке и приготовлении изделий из пшеничного теста вообще глупо. Но ведь и в бледной поганке есть много полезного! А, в хорошо приготовленной, и вкусного. Что подтверждают многочисленные ежегодные случаи отравлений среди населения. Однако, поскольку связь поганки со смертельной опасностью уже не только доказана, но и стала нарицательной, целеустремленно желающих её отведать немного.
Что же касается глютенсодержащих продуктов, то их едят почти все. И многие сотни лет. Индия, Китай и Япония – вопрос отдельный.
Для понимания ситуации я бы провёл понятную аналогию: сотни лет люди каждый день смотрели на Солнце и на линию горизонта. И, по большому счёту, все считали Землю плоской и центром мироздания. А Солнце – священным образованием, вращающимся вокруг Земли. Тех, кто позволял себе в этом усомниться, ждала незавидная участь Джордано Бруно.
Но пришел 18-й, а затем 19-й, 20-й век и тех, кто продолжал упорствовать в этой трактовке, уже поднимали на смех… Думаю, что с хлебом будет так же.
По разным причинам, но определенные шаги предпринимаются. Пока, как казус в масштабах целого государства. С 1 января 2007 года на Украине вступил в силу новый закон о детском питании. На территории Украины были запрещены к реализации и применению питательные смеси для новорожденных, содержащие некоторые добавки, в том числе и пшеничную муку. Украина оказалась первым и единственным государством в мире, которое законодательно запретило пшеничную муку в питании детей. С 16 июля 2009 года этот закон начал выполняться. По сути дела для питания всех новорожденных детей рекомендовались без - или мало-глютеновые смеси. Овсянка не запрещалась. Нововведение встретило непонимание среди медицинской общественности и растерянность у большей части населения. Порадовались только те родители новорожденных детей, которые были в курсе, что потребление пшеничной муки здоровыми младенцами в ближайшей перспективе может привести их к аллергизации. Но радость была недолгой. В марте 2010 года новое правительство Украины отменило действие этого закона, мотивируя его создание бюрократическими /?/ ошибками прошлой власти. В общем, хлеб – всему голова. Ну, что ж – насильно мил не будешь. Видимо, для подобных революций время ещё не пришло.
И ещё о глютене. В Индии есть штат Пенджаб. Там пшеница дает до 4-х урожаев в году. И, практически вся идет на экспорт по двум причинам: во-первых, в ней много белка (того же глютена) и она относится к очень ценным твердым сортам, удобным для производства всяких «куцюпеликов», следовательно – это хороший заработок для жителей; во-вторых, местное коренное население её не ест, предпочитая рис. Конечно, кто-то и в Индии кушает хлеб из глютенсодержащих злаков, и пироги печет из них же. Но, по большому счету, это — исключение, а не правило.
Мне в Индии побывать не довелось. Но, полагаю, опять-таки по аналогии, чтобы определить температуру поверхности Солнца, вовсе не обязательно лететь туда с градусником. Не думаю, что требуется проводить в Индии, Японии или Китае референдум, чтобы выяснить какому злаку население отдает предпочтение!
Кстати, ещё одно небезынтересное наблюдение. Пшеница известна людям несколько тысяч лет, злак оказался плодовит, удобен для хранения, вкусен. Потреблялся в Европе широко. Но, сегодня для меня, например, поразительно, что в те, ну очень давние времена, в Египте пшеничный хлеб (скорее лепешки, а не хлебные булки в нашем понимании, потому что выпечка из такой муки практически не держала всхожесть!) пекли из муки, измельчая проросшую, а затем высушенную пшеницу. Тем самым резко снижая, почти до нуля, в зависимости от степени прорастания, количество глютена в зернах пшеницы. А жители Египта считались самыми здоровыми в античном мире.
В Библии, в Откровении Иоанна Богослова есть упоминание о числе Зверя. Это нечто, чрезвычайно страшное, опасное, с трудом определяемое, враждебно настроенное к человеку. Более того, это нечто представляет для людей смертельную опасность.
Если исходить из наших сегодняшних знаний об опасности потребления глютенсодержащих продуктов и не побояться аллегории, то нижеприведенное фото вполне может называться «лицом Зверя».
Известная нам история человечества заполнена почти непрерывными войнами и бесчисленными зверствами. По накопившимся за последнее время данным, хлеб, употребляемый в пищу в Европе на протяжении тысячелетий(!) может пробуждать не самые лучшие качества человека, заложенные в индивидуальных генах: жестокость, неуравновешенность, немотивированную агрессивность, вандализм.
И, хотя не на одном глютене всё это замешено, однако же, несть числа обычным, соматическим и психическим заболеваниям, которые вызывает хлеб или крайне мешает выздоровлению от оных. Хотя иявной отравой хлеб тоже не является! Проблема замаскирована так тщательно, что само понятие «хлеб» стало синонимом ценного, жизненно необходимого продукта.
Сегодня на стороне хлеба насмерть стоят традиции и хлебопекарские компании. Это, конечно, очень серьёзное, но преодолимое препятствие для думающего человека!
Я повторюсь. В четырех видах злаковых – пшенице, ржи, ячмене и овсе содержится в разном количестве такой компонент как клейковина или глютен. «Это — смесь, состоящая из аминокислот, гликопептидов, кислых пептидов, диализируемых и недиализируемых пептидов и ферментов с различными свойствами, которые определяются и основной белковой цепью, и присоединенными боковыми цепями небелковых конъюгатов, а поэтому разных по физическим и физико-химическим свойствам. Возможно, поэтому и неудивительно, что идентификация его пока не осуществлена» /см. монографию под ред. Лессофа, перевод на русский язык, издательство «Медицина» Москва, 1986 «Клинические реакции на пищу» /.
В этой монографии очень много интересного, а при вдумчивом прочтении даже неожиданного для каждого, интересующегося не только тактикой питания, но и стратегией. За 25 лет, прошедших после опубликования на русском языке этой книги, радикальных изменений по базе опубликованных материалов мною найдено так и не было. Может быть – плохо искал…
По моим личным клиническим наблюдениям, однократный приём нескольких граммов глютенсодержащего продукта /при условии предварительного многомесячного абсолютного воздержания от глютенсодержащих продуктов!/ через пару часов чувствительно увеличивает проницаемость стенки тонкого кишечника для крупных молекул всевозможных компонентов гниения и брожения в нём, по сравнению с предшествующим состоянием. И это новое состояние стенки кишечника, медленно возвращаясь к исходным рубежам, длится около двух месяцев (!). Вспомним лосей…
Соответственно, значительная доля продуктов гниения и брожения в кишечнике поступает по воротной вене в печень, создавая дополнительную токсическую нагрузку на этот орган. Интересен эффект излечения при аллергиях – он определенно проявляет себя именночерез два – два с половиной месяца после последнего съеденного кусочка глютенсодержащего продукта. (Именно снятием через два-три месяца этой токсической нагрузки можно объяснить чудодейственный клинический эффект от перехода на жесткую безглютеновую диету при всевозможных аллергиях, гепатитах, заболеваниях ЖКТ, ЦНС и т.д. и т.п.). Параллельно этому процессу, некоторое количество крупных антигенных комплексов, возможно, путём персорбции или пассивной пенетрации /а может быть как-то ещё?/ медленно путешествует по организму, откладываясь в различных его уголках, соответственно генетическим особенностям, влиянию различных факторов внешней среды. В общем, ситуация напоминает игру в «русскую рулетку», с неминуемыми непредсказуемыми повреждениями как функционального так и органического характера…
Перечень заболеваний, течение которых находится в зависимости от соблюдения /или несоблюдения/ безглютенового режима действительно велик. Как достаточно неприятные и в то же время нередкие можно привести очень многие виды аллергий, гепатиты, остеопороз, заканчивающийся переломами при достаточно безобидных падениях, рассеянный склероз, депрессию, шизофрению, разнообразные психические отклонения, многие кожные заболевания, аутоиммунный сахарный диабет первого типа, многие виды онкологии. Список можно продолжать долго. Но хотелось бы вернуться к профилактике всего этого кошмара.
Я полагаю, что комбинация следующих факторов: правильного и комфортного раздельного питания с превалированием, по возможности, продуктов в сыром виде, лечебного и профилактического голодания, жесткого безглютенового режима, в сочетании с симптоматическим фармацевтическим вмешательством и другими известными гигиеническими методами позволяет действительно держать в определённой чистоте внутренние среды организма. Похоже, что именно такой подход к здоровью максимально эффективен на данном этапе развития наших знаний о мире.
Практика позволяет разделить применяемые методы при стремлении к здоровому образу жизни на две категории: тактические и стратегические. По моему мнению, к стратегическим методам следует отнести в порядке очередности: безглютеновый режим, голодание, сыроедение. Далее идут: отсутствие рафинированных продуктов, «нежное» вегетарианство (исключение не всех продуктов животного происхождения, а только убойных!), грамотный график приёма групп продуктов в течение дня (не путать с раздельным питанием, ибо раздельное питание при безглютеновом режиме выглядит не столь обязательным, ведь работа печени чувствительно облегчена!).
Кстати, разительный эффект от голоданий, проводимых при разнообразных как терапевтических, так и при хирургических заболеваниях, по моему убеждению, объясняется как стимуляцией пролиферации стволовых клеток, диффузно рассеянных во всех тканях, так и подвижкой «на выход» уже упомянутых крупных антигенных комплексов, отложившихся в различных уголках организма. Так называемые натуропаты называют их «шлаками» или «грязью».
Что такое рафинированные продукты? Что такое сыроедение?
Рафинированные продукты – это продукты, искусственно очищенные от большинства естественных компонентов в пользу того одного, который, по каким-либо причинам, на данном этапе научных и потребительских понятий принято считать основным, наиболее важным компонентом данного пищевого продукта. Например: рафинирование сахара- сырца до белоснежного состояния кристаллической сахарозы, когда даже крысы (!) избегают потреблять это чудо пищевой промышленности! А, искусственно созданный, дефицит в рафинированном продукте необходимых нам компонентов компенсируется за счет специальных лекарственных препаратов, что, кстати, весьма сложно и не всегда доступно.
Другим таким примером может быть рафинированное растительное масло. Оно, конечно, может храниться годами /в случае каких-либо форс-мажорных обстоятельств/ в отличие от обычного нерафинированного, но зато лишено многих важнейших для нас элементов. Правда, иногда присутствуют следовые количества бензина, используемого для экстракции жира из семян подсолнечника в процессе рафинирования. Сыроедение - это питание исключительно сырыми фруктами, овощами и орехами. Метод отлично освещен в книгах Шаталовой Г., Чупруна А. и др. Так что мне не хотелось бы повторяться.
А на вопрос, что ещё содержит глютен, добавлю немного нового к уже изложенному материалу. В цельных зернах кукурузы глютен содержится в зародышах семян, но, поскольку, в процессе производства кукурузной крупы и муки, зародыши зерен из-за технологических особенностей отделяются в сторону, то кукурузная мука и крупа, получаемые не кустарным, а вполне промышленным путём, глютена практически не содержат.
Более точных, количественных данных по зародышам кукурузного зерна за последние годы мне, к сожалению, не попадалось. Кстати, полезно знать, что до прихода европейцев на американский континент народы майя и ацтеков строго соблюдали запрет на потребление в пищу зерна кукурузы урожая текущего года. Початки кукурузы по утерянной технологии чем-то обрабатывались, пересыпались и выдерживались в специальных хранилищах по несколько лет. Возможно, это было связано именно с уменьшением глютена в зародышах? К сожалению, похоже, что сия тайна канула в Лету.
Должен сказать, что перечень глютенсодержащих продуктов за последнее время значительно расширился, поскольку пшеничную муку, а нередко и порошкообразный чистый глютен стали добавлять в очень многие виды колбасных изделий, сыра (!), кетчупы, различные соусы, кондитерские изделия и т. д. В которых априори, согласно ГОСТу, не должно быть муки!
Как много глютена в нормальной диете и как много его нужно, чтобы привести к повреждениям при целиакии?
В обычной диете содержится примерно 10-40 граммов глютена в день. Эта цифра базируется на количестве глютена в среднем кусочке белого хлеба, который содержит 4 — 8 граммов глютена (10% глютена от общего веса), и количестве глютена в порции макарон, которое обычно составляет 4 — 6 граммов глютена (11% глютена от общего веса). По данным итальянских исследователей, минимальное количество глютена, которое приводит к поражению тонкой кишки, у больных целиакией составляет 50 миллиграммов в день. Это примерно то количество глютена, которое содержится в 1/100 части кусочка хлеба! Биопсия в этом исследовании показывает увеличения количества межэпителиальных лимфоцитов — один из самых ранних симптомов поражения. Изменения были зафиксированы у каждого из 10 пациентов (детей) через 28 дней.
Первоисточник:
www.celiac.com/st_main.html?p_catid=2&sid=91hH9H0-nJ@F6hn27104075134.2f
Кстати, у людей, не страдающих целиакией, повреждающее количество глютена такое же! Но у них работают компенсаторные механизмы. И быстрая, неминуемая катастрофа обходит их стороной. Неприятности накапливаются постепенно и заставляют себя ждать довольно долго. Однако, рано или поздно (это зависит от генетики человека, мало или много он ест глютенсодержащих продуктов, как и с чем кушается хлеб, «что на роду написано» и т.д.) проблемы появляются.
Чувствительность и специфичность определения уровней в крови различных антител при целиакии (у взрослых):
Антитела
Чувствительность
Специфичность
ЕMA
97%
98%
IgG AGA
88%
92%
IgA AGA
Источник: doctorartemov.com/content/esse-o-khlebe
Через 10 лет Audi переведёт 25% своего модельного ряда автомобилей на электрическую тягу
Восхитительные котлетки из баклажанов