Прививка от вероятности. Часть 2

Кто и почему отказывается делать своим детям прививки? Безрассудные хиппи, беспечные молодые родители, которые не заботятся о детях, или наоборот — образованные думающие люди, как герой нашего интервью Евгений Пескин?

Часть 1 читайте здесь

 

АР: Интересные предположения. Скажите, как вы выбираете ту или иную прививочную тему? Вряд ли вы просыпаетесь утром и думаете: «Напишу-ка я сегодня про коревую вакцину!»? ЕП: В основном, толчком к написанию той или иной заметки является новостной повод — вот уже много лет каждый день специальный робот приносит мне новости о вакцинах и исследованиях в этой области. Иногда прочитанная информация становится спусковым крючком собственного мини-исследования по доступным источникам. Бывает, что текст приходится писать после консультации или беседы с обратившимися за помощью, или просто кто-то задал вопрос.





АР: И какая самая интересная, на ваш взгляд, прививочная новость была обнародована за последнее время? ЕП: Тут надо отличать: интересная мне, или интересная публике? Для меня была очень интересна публикация о возможном механизме провала вакцины от хламидиоза, которую испытывали на детях в странах третьего мира несколько десятилетий назад, — привитые заболевали чаще. Предполагается, что наличие антител создавало у организма «ложное чувство защищенности»: «Задача выполнена!», — думал он и не атаковал хламидии при реальном вторжении.

Более широкий отклик, вероятно, имеет исследование, подтверждающее, что эпидемия коклюша в США вызвана применением текущей вакцины — те, кто был ею относительно успешно привит, выступают бессимптомными разносчиками заболевания, заражая именно тех, кому коклюш действительно опасен: детей до полугода.

АР: Насколько я знаю, во время эпидемии коклюша в Соединенных Штатах не то, чтобы заболевало очень много полугодовалых младенцев (в этой группе просто выше смертность, поэтому именно об этом и писали), — много взрослых, что, конечно, не внушает оптимизма. Потом, знаете, я долго обсуждала эту новость с другими мамами… И вот лично для меня информация о том, что привитые бесклеточной противококлюшной вакциной переболевают коклюшем бессимптомно, стала чуть ли не еще одним плюсом для ее привития… Вас не посещали подобные мысли? ЕП: У меня оба своих ребенка отболели коклюшем. Для детей старше полугода коклюш — очень утомительное, но относительно безопасное заболевание, которое при правильном лечении заканчивается через 4-8 дней. Если же им заболевает взрослый, для него нет опасности, хотя, конечно, собственный кашель сильно раздражает. Зато пожизненный иммунитет, в т. ч. от будущих матерей — грудничкам.

АР: Вот именно: «при правильном лечении». Только где его взять — это лечение? Легче привиться (и именно так думают многие). Вы только что озвучили один из самых веских аргументов борцов против вакцинации: передача защиты будущим детям от иммунных матерей. Можно поподробнее? И еще вопрос: вы считаете, что «дикий» коклюш дает пожизненный иммунитет? ЕП: Я не отношу себя к «борцам против вакцинации». Я полагаю, что родители должны принимать осознанные, информированные решения о вакцинации, и, по возможности, делюсь с интересующимися теми сведениями, которые в нарушение закона и медицинской этики (а иногда из-за незнания) не сообщают некоторые врачи и сотрудники прививочных кабинетов.

Про передачу иммунитета: если мы говорим не об этической, а о практической стороне вопроса, то каждое заболевание и прививку нужно рассматривать отдельно. Именно в отношении коклюша исключительно важна защита материнскими антителами в течение первых месяцев жизни новорожденных, ведь мы уже проговорили, что коклюш представляет опасность только в этот период. Эти антитела передаются как через плаценту, так и через грудное молоко. (При этом (тут сложный момент!) первая противококлюшная прививка в этот период может парадоксальным образом ухудшить защиту от коклюша, исчерпав пул материнских антител на нейтрализацию вакцинного антигена.)

Все руководства по инфекционным болезням, как довакцинального, так и послевакцинального периода, согласны, что коклюш в практическом смысле дает пожизненный иммунитет. Я полагаю, что этим можно руководствоваться для принятия решений. Единичные случаи, как в любых биологических системах, бывают (в исследованиях говорится, что повторно заболевает 1 из 500), но носят мягкий характер — у детей, в частности, такие повторы, не будучи предметом специального исследования с лабораторной проверкой, не были бы идентифицированы как коклюш. Конечно, если ситуация с циркуляцией возбудителя коклюша, Bordetella pertussis, изменится, то и иммунитет может ослабеть без «напоминаний», но глядя живьем на эпидемии коклюша в Москве (и читая про американские) никаких признаков этого не вижу.

АР: Поняла вас. Не всегда самый очевидный ответ является правильным. Это я про статистическую вероятность действительного заболевания человека Х болезнью, если его анализ на нее дал положительный результат. Однако какое, по вашему мнению, это может иметь отношение к обязательным прививкам? ЕП: Распространенная ошибка состоит не в неправильных арифметических подсчетах, а в неготовности воспринимать все пространство гипотез, которое надо рассмотреть. Вот пример: до вакцинации, 50 лет назад, смертность от кори в развитых странах составляла менее 0,02 % от официально зарегистрированных случаев. Примем эффективность коревой вакцины за 92 %. Вопрос: на сколько снижает смертность коревая вакцинация? Ответ очень простой: понятия не имеем. Нужна информация о том: а) какова смертность от всех причин у непривитых от кори, плюс, б) какова смертность от всех причин у привитых от кори. Есть очевидное, но упускаемое соображение, что как сама корь, так и прививка от нее, могут неспецифически влиять на другие заболевания и смертность от них. Но главная сложность в беседе — объяснить, что те самые 0,01-0,02 %, которым угрожает смерть, не распределены случайно и равномерно: это с высокой вероятностью лица с особенностями коревого иммунитета, и они с большой вероятностью находятся в оставшихся 8 %, у которых не привилась вакцина.

Как иллюстрация: в недавней вспышке кори среди взрослых в Disneyworld в США, получившей такой медийный и политический резонанс, заболело более 140 человек, преимущественно непривитых. С ними все в порядке, ни о каких осложнениях не сообщалось. В это же время на другом берегу США совершенно несвязанно с этой вспышкой привитая и госпитализированная по другому поводу женщина заразилась внутрибольничной корью и умерла. Говорят, что у нее был скомпрометирован иммунитет.

АР: Можете коротко рассказать, когда она была привита и от чего скончалась? ЕП: Ничего особенного там не было: погибшая была привита, заразилась в больнице, после вероятного контакта ее проверяли на антитела и анализ показал, что они у нее есть в достаточном количестве. Типичной симптоматики (сыпи) у нее не было, по результатам аутопсии — коревая пневмония. При жизни диагноз поставлен не был.

АР: То есть на фоне общего снижения иммунитета… Как всё, однако, индивидуально, и как мало мы еще знаем… Что ж, давайте перейдем к вопросу, насколько снижает заболеваемость эта самая коревая вакцина. По-моему, это более актуально в случае с прививочными кампаниями. К примеру, я склонна видеть в вакцинации в первую очередь экономическую меру (опускаю лозунг о ликвидации бактерий и вирусов, которым обычно прикрывается ВОЗ, так как, по моему мнению, все это — звенья одной цепи), которая направлена на то, чтобы уменьшить количество заболевших (путем сокращения цепочки передатчиков инфекции); снизить количество причин, по которым люди болеют и берут больничные листы; уменьшить «нагрузку» на общественное здравоохранение (этим, кстати, можно объяснить и достаточно агрессивную политику в области вакцинации против гриппа); наконец, позволить мамам раньше отдавать детей в детские коллективы и тд и тп… И честно говоря, мне кажется, что с этой (экономической) задачей вакцинация, судя по всему, более-менее справляется. Или все-таки вы придерживаетесь иного мнения?

 

ЕП: Вот мы подошли к еще одному способу оценивать эффективность вакцинации — экономическому. Сначала замечу, что далеко не все согласятся с точкой зрения, что экономическая целесообразность является приоритетом: представим гипотетическую ситуацию, когда на одной чаше весов смерть одного маленького ребенка, а на другой — 2000 взрослых, которым придется из-за недомогания взять больничный лист на неделю каждому. Рассуждая в терминах прямых экономических издержек, выгоднее смерть одного ребенка. Однако в большинстве современных обществ такой выбор будет этически неприемлем.

АР: Я немного не об этом. Понимаете, фатальные последствия можно получить от чего угодно (а прививают ведь небольшой спектр), поэтому нет смысла это обсуждать: от всего не привьешься. Хотя, конечно, не буду отрицать, что вакцинация помогает снизить и эти показатели. Однако она сама — риск, пусть небольшой, но риск. Кроме того, вы ведь знаете, когда именно начали снижаться уровни смертности, и есть ли сильная корреляция с вакцинацией. А в ситуации, когда ежегодно 2 миллиона детей гибнут из-за недостатка воды...   ЕП: Экономическое обоснование есть прежде всего у производителей вакцин, это они обязаны руководствоваться экономическими интересами (и они так и поступают). Вопрос в том, чем руководствуется общество. Например, судебные решения о компенсациях для семей, где дети получают инвалидность в результате вакцинации, выше, чем выплаты, которые получают семьи погибших, так как ребенку с инвалидностью нужен пожизненный уход. Поэтому принять эту экономическую логику бывает весьма непросто. Если же заняться собственно экономическими подсчетами, то ответ во многих случаях зависит от горизонта планирования.

Отвечая на прямой вопрос: двукратная прививка вакцинным вирусом кори в нетропических странах радикально снижает заболеваемость «дикой» корью, вплоть до локального исчезновения. Взамен, с экономической точки зрения, мы получаем собственно издержки на вакцинацию, заболеваемость привитой корью (даже консервативно — это 10 % от всех привитых), поствакцинальные осложнения, неспецифическое влияние на заболеваемость (причем как самой вакцинации, так и того, что нет «дикой» кори). При этом стоимость вакцинации почему-то все время растет: корь начинали прививать с одной дозы, а теперь нужны еще один-два дополнительных укола-«бустера». У нас просто не хватает данных, чтобы дать полный ответ, что дороже для общества. И, как это часто бывает, в тот момент, когда уже все подсчитано, оказывается, что обсчитались.

Вот простая ветрянка, осложнения которой настолько казуистически редки, что прививку против нее вводили именно под флагом экономической эффективности: в странах с высокой производительностью труда, говорили представители фармацевтической отрасли, выгоднее привить ребенка, чем одному из родителей ухаживать за ним во время болезни, отрываясь от создания ВВП. Естественно, сначала речь шла об одной дозе вакцины пожизненно. Но сейчас уже введена повторная вакцинация, и говорят о пост-прививочном иммунитете сроком лет в 10. На практике же оказалось, что всего через несколько лет экономические потери резко возросли: предполагается, что из-за сократившейся циркуляции ветряночного вируса взрослые перестали получать активирующие «иммунные напоминания», и резко выросло число взрослых, заболевающих «опоясывающим лишаем» (его вызывает тот же вирус), который часто протекает очень тяжело. В США, где была введена прививка от ветрянки, в возрастной группе старше 65 лет частота опоясывающего лишая выросла за период 1992-2010 на 39 %.

Кстати, об агрессивной политике противогриппозной вакцинации. Вот уж по чему-чему, а по прививкам от гриппа вердикт доказательной медицины известен: «Практически отсутствуют клинические доказательства того, что данные вакцины влияют на такие вещи, как продолжительность пребывания в больнице, больничные, смертность».

АР: Да, с вакцинами от гриппа большинству, наверно, уже давно все ясно. Однако вернемся к кори. Не совсем понятно, что вы имеете в виду под «неспецифическим влиянием на заболеваемость» и чем плохо то, что нет «дикой» кори?   ЕП: У любой прививки (строго говоря, и у любой болезни) есть специфическое и неспецифическое влияние на здоровье как отдельного человека, так и всей популяции. Специфическое влияние прививки от кори — это ее влияние на инфицирование, заболевание и смертность собственно от кори и от ее осложнений. А неспецифическое влияние — это то, как меняется из-за этой прививки здоровье по другим причинам, связанным с диагнозом «корь» косвенно, и механизм которых может быть не очевиден. Например, привитые люди могут не заражаться и не болеть самой корью, но из-за этого быть более подвержены тяжелому протеканию других инфекций, — имеются исследования, подтверждающие это. Даже какая-нибудь ветряночная прививка хуже работает, если была сделана вскоре после прививки MMR. К тому же, мешая распространяться одному вирусу, вы освобождаете экологическую нишу для других патогенов.

Близкая тема: неоднократно выдвигалась гипотеза о связи коревой вакцины с аутизмом. С одной стороны, нам говорят, что эта связь не нашла подтверждения, с другой — периодически вылезают неприятные скандалы о том, что официальные исследования сознательно утаивают данные.

На сегодняшний день, как я полагаю, у нас опять же не хватает данных, чтобы заключить положительно или отрицательно суммарное неспецифическое влияние коревой прививки. Хотя уже достаточно информации, чтобы задаваться, наконец, этим вопросом.





АР: Вот что интересно: прививая болезнь, в организм искусственно вводят возбудителя, чтобы он «переболел» им и выработал иммунный ответ, однако полноценной болезнью это назвать нельзя, так как патоген обычно впрыскивается сразу в кровь, а не попадает «естественным» путем через слизистые. К чему я? Можно ли однозначно считать, что привитый вообще не переболевает корью, пусть даже в несколько «извращенной» форме?   ЕП. «Полноценная болезнь» — это термин, автоматически закладывающий ценность в факт болезни. Я опять же не готов априори говорить о такой ценности. Но мы можем уверенно сказать, что прививочная болезнь в случае коревой вакцины отличается от естественного заболевания, и, как вы верно отмечаете, скорость и место знакомства с вирусом иные, да и сам вирус другой. Разумнее считать, что в результате каждой противокоревой прививки человек переносит вакциннокоревую инфекцию или заболевание, которое, по задумке, в случае двукратного повторения должно дать ему иммунитет к другому заболеванию, — естественной кори.

АР: Мне кажется, что вы сможете аргументированно прокомментировать вот такое утверждение (оно было напечатано одним из наших уважаемых медиков в журнале «Лечащий врач» о том, что многокомпонентные вакцины (имеются в виду 5 и более инфекций) не дают никакой дополнительной нагрузки на организм ребенка, так как наша иммунная система нацелена на то, чтобы сталкиваться со множеством болезнетворных возбудителей одновременно, поэтому данные вакцины безопасны. Каково ваше мнение?     ЕП: В рамках схоластического спора можно было бы обратить внимание достопочтенных медиков, что наша иммунная система нацелена на то, чтобы ликвидировать угрозу множества болезнетворных возбудителей одновременно с помощью неспецифических факторов иммунитета, начиная от целостного кожного покрова и антимикробных свойств слюны и пота, заканчивая фагоцитозом. Ситуация, когда 5 разных инфекционных возбудителей проникают в организм в количестве, достаточном для активации развернутого специфического антительного ответа одновременно на все 5 возбудителей, теоретически выглядит крайне маловероятной — во всяком случае, мне не приходилось слышать о ребенке, который бы одновременно остро болел таким количеством инфекций в натуральной форме. В реальности при заражении таким количеством инфекций я бы предполагал, что специфический иммунный ответ на них будет разворачиваться последовательно.К счастью, мы находимся в преимущественном положении по сравнению со средневековыми схоластами в споре о числе ангелов на конце прививочной иглы: можно провести исследования по стандартам доказательной медицины — рандомизированные, слепые, с плацебо-контролем — и получить ответы на подобные вопросы.

АР: Большое спасибо! опубликовано   

P.S. И помните, всего лишь изменяя свое потребление — мы вместе изменяем мир! ©

Присоединяйтесь к нам в Facebook , ВКонтакте, Одноклассниках

Источник: www.medkrug.ru/article/show/privivka_ot_verojatnosti?part=1#p1